医疗保险用药费用分担制度

三、医疗 保险用药费用分担制度

实行实物给付原则的目的是要减轻患者就医的费用负担，使其无须事先预付医疗费用。但是，如果完全免除患者就医的费用责任，就难以避免患者和医疗服务提供者双方都可能存在的道德风险，极容易造成医疗资源过度消费及由此导致的医疗费用的上涨，这一规律在医药消费方面异常普遍和突出。

既坚持实行实物给付原则，又同时引入患者的费用责任，是德国医疗保险制度的重要特点。早在1977年，为了减少财政负担和患者就医过程中的道德风险，以及提高药物的分配效率，德国法律规定，由法定医疗保险报销的各种药物实行费用分担。从1994年开始，患者根据所购买药品包装的大小分担固定的费用（见表10-1），而且该份额不断地进行调整。从1994年至2004年，该制度的结构没有改变，只是担负额历经调整。2004年生效的《法定医疗保险现代化法》重新规定了医药费用分担的方式，实行根据药品零售价格的一定比例分担费用，同时规定患者所承担的费用，最低不少于5欧元，最多不超过10欧元。患者担负费用的方式为：适用参考定价的药品，且药品的价格高于参考价格，则高出参考价格部分的费用由患者完全担负；适用参考定价的药品，且药品的价格低于参考价格的，以及不适用参考价格的药品，由患者按照法律规定的比例分担药品的费用。

为了兼顾医药的可及性，医药费用担负制度允许存在例外情况，即医药费用担负责任的豁免，但条件较为严格。医药费用负担豁免的条件包括：①患者为年龄不满18周岁的儿童和青少年；②孕妇基于妊娠所需用药；③基于身份的豁免，如失业金领取者、救助金领取者、学生等；④患者为月收入很低的被保险人（单个人月收入不及952欧元，一个大人带一个孩子月收入不及1309欧元，此后每增加一名家庭成员低收入标准线上升238欧元）；⑤被保险人为慢性病人，且治疗该慢性病的花费已经超过其收入的1%；⑥治疗费用超过收入2%的所有被保险人。2001年，约有47%的被保险人得到了费用分担的豁免，这还不包括那些虽然符合条件但没有申请豁免的情况。2004年《法定医疗保险现代化法》生效后，费用分担的豁免仅限于两种情况：一是患者为年龄在12岁以下的儿童，或患者虽属于12岁以上的儿童，但所需药品限于治疗发育紊乱或严重疾病；二是上述第⑤、⑥项情况仍作为费用分担豁免的理由。

药费分担制度的另一个重要方面就是把医生和医药行业的责任囊括进来，而不仅仅是由患者和医疗保险基金为不断增长的医药费用担负全部责任。1993年改革后，德国政府在法定医疗保险领域重大的政治上的胜利就是成功地对医药业施加了影响。法律规定，所有的处方药和非处方药都要按法定额度在现有价格的基础上进行折扣，使医生和制药业共同为医药费用支出承担责任。如前所述，政府于1993年为每个地方医生联合会所负责的区域设置医药费用预算，超出预算2.8亿马克就极有可能从医生应得的酬金中支付，具体支付方案由各联合会自己决定，在这个基础上，如果再超过2.8亿马克，就要由医药行业支付。

实践证明，这一制度是很有效的。由于改革为医生增加了参与控制医药费用的责任，而责任与医生本身的经济利益直接相关，改革的结果是医生们普遍减少了处方量，减少最为明显的是那些非处方药和辅助药的处方；对于那些原来在家里进行的药物治疗，医生还允许患者到医院就诊。制度的实施明显地使门诊处方药的费用下降了，门诊药费额大幅度地低于预算。患者对于处方药药费的担负也减轻了医疗保险基金的药费支付压力。