德国的医疗保险制度概述

一、德国的医疗 保险制度概述

德国是世界上最早建立社会医疗保险制度的国家。德国于1883年制定了《医疗保险法》，通过该法建立了德国的法定医疗保险制度。

在德国，毛收入不及一定标准的雇员、失业人员、自雇人员、农林企业主、在残疾人机构工作的残疾人员、大学生、退休人员等，都负有法定的义务参加法定医疗保险，收入超过一定标准的雇员则可以自愿参保。到目前为止，法定医疗保险覆盖了90%的德国人口。因此，法定医疗保险的地位非常重要，为德国五大社会保险支柱之一，也是多种医疗保障制度中最基本的一种保障形式，法定医疗保险也一直是德国医疗卫生政策最主要的手段。

法定医疗保险同时实行实物待遇原则和报销原则。实物待遇原则即患者接受医疗服务或治疗时，原则上无须交费，直接受领实物形式的医疗保险待遇。所发生的费用由医疗保险局承担，具体方式是医疗保险局与医疗服务提供方签订合同，约定由提供方向患者提供医疗实物，其所耗费用由医疗保险局补偿。报销原则即患者在接受医疗卫生服务时，由患者先行支付费用，此后到医疗保险局报销。1997年以前，法定医疗保险对强制参保人实行单一的实物待遇原则，1997年改革后，原先只适用于自愿参保人的报销原则一般化，任何参保人可以自由地在二者间进行选择。法定医疗保险实行社会团结原则，表现为：参保人交费多少只与其收入有关，而医疗待遇是平等的；医疗待遇不仅由参保人本人享有，还惠及其收入不超过一定数额的配偶和子女。法定医疗保险另一重要的原则是自治原则，即法定医疗保险的管理者不是国家，而是由雇主和雇员共同组成的管理机构即各类医疗保险局及其联合会经办管理，这些“局”不是国家机关，但是具有公法法人地位。

法定医疗保险的经办机构是七类法定医疗保险局，包括地方医疗保险局、企业医疗保险局、手工业医疗保险局、农民医疗保险局、海员医疗保险局、矿工医疗保险局以及替代医疗保险局。除农民医疗保险局、海员医疗保险局和矿工医疗保险局的参保人外，其他医疗保险局的投保人可以自由退出并加入另一医疗保险局。医疗保险局在资金和组织上都是独立的，有自己的管理委员会和理事会。医疗保险局在州一级和联邦一级成立具有公法法人性质的联合会组织，同样实行自治管理，管理委员会同样由雇主和雇员选出的代表组成。医疗保险局联合会对内协调各医疗保险局间的利益，对外维护医疗保险局的权益，处理医疗保险局和相关机构之间的关系，执行一系列的任务。医疗保险局接受国家的监督，但不接受国家行政指令式的管理。国家对医疗保险局在两个层次进行监督：一是各州卫生部门对本州地域内的医疗保险局或其联合会进行监督，二是联邦保险监督委员会、联邦卫生和社会保障部针对联邦一级的医疗保险局和医疗保险局的最高联合会进行监督。法律监督为一般的监督形式，但在法律规定的情况下，国家监督机构也可不局限于法律监督，包括预算计划可能被驳回，业务和财务状况可能被审查等。

德国的医疗服务实行门诊和住院双轨制。门诊和住院治疗在业务和地理上截然分开，在经费来源渠道方面也各不相同。门诊治疗服务由独立开业的医生提供，这些医生与医生协会签订合同，成为合同医生协会的成员。同时，合同医生在州一级和联邦一级分别成立合同医生州联合会和合同医生联邦联合会。合同医生州联合会和合同医生联邦联合会承担向参保人提供法律规定的门诊医疗服务的义务。此外，医疗保险范围内的门诊医疗服务还可以由经授权提供合同医生服务的医生来提供，或由被授权医生主持的医疗机构提供。合同医生仅提供医疗服务，不从事药品经营。合同医生和被授权医生的服务费用几乎完全来自医疗保险费，具体方式是由医疗保险经办机构每年向合同医生联合会支付所有医疗服务费用，再由合同医生联合会按照费用支付标准向合同医生支付费用。医院仅提供住院治疗，一般不开展门诊业务，其经费既来自税收又来自保险费，患者只承担很少的费用。地方政府负责医院建设，由政府指定医院建设规划，并为规划内的医院投资。

德国药品费用支出占GDP的比例在1975年为0.95%，在1988年为1.09%，在1995年为0.93%；相应地，医药费用在医疗保险费用支出总额中的比例分别为15.2%、15.9%和13.7%。2001—2003年，药品费用支出占GDP的比例分别为1.63%、1.72%和1.72%；相应地，医药费用支出在医疗保险费用支出总额中的比例分别为24.71%、25.76%和25.26%。虽然近年来随着人口老龄化的加快，德国的医疗费用支出不断增加，但总体而言德国的医药费用支出增长的速度还是很慢的，该部分费用在医疗卫生总支出中所占的比例仍较合理（见图10-1）。

德国成功地控制了医药费用的过快增长，主要得益于其医药费用控制制度。德国医药费用的控制对象，包括医药供给行为和医药需求行为。针对医药供给行为的医药费用控制制度包括价格扣减制度、参考定价制度、药房对医疗保险局价格折扣制度等。针对医药需求行为的医药费用控制制度包括医药费用分担制度、医药平行进口制度、医疗保险报销药品目录制度、处方药品替代使用制度以及针对医生的医药费用支付限额制度等。对于医药费用支出高速增长的我国来讲，德国社会医疗保险制度中的一些重要的医药费用模式颇具借鉴意义。