加强付费方式的落实监管

加强监管是付费制度改革成功的根本保证。科学合理的制度，三分靠设计，七分靠落实，要更加注重对具体支付方式的日常操作和管理。要针对不同付费方式的特点，明确监管重点，完善监管体系。特别是从按项目付费向实行按人头付费、按病种付费等新的支付方式转变后，参保人所面临的主要医疗风险将由服务过度转向服务不足，因此监管的重点要转向保证服务质量上来。监管工作主要有以下几个方面：

（1）制定政策规范，加强宏观监管。应尽快出台基本医疗诊治规范，引导医生选择正确的临床路径，使医保管理有据可查，医疗行为有“法”可依。临床路径是临床医疗服务的技术路线，是医生遵循的诊断依据、治疗方式、住院时间、检查项目等规约性诊疗模式。基本医疗诊治规范是判断出入院标准的根据和临床路径是否优化的准绳，是控制过度诊断、过度治疗的法宝。部分地区已有探索，如2012年江苏省卫生厅制订下发《江苏省社区门诊诊疗指南（试行）》，公布了首批100种常见病、多发病的诊疗服务规范，《指南》作为我国首部基本医疗服务规范，为社区医生提供了统一的诊断、治疗和转诊标准以及循证医学依据。

（2）完善信息系统，加强网络监管。医保经办部门要通过信息系统对各项业务进行管理，全面记载参保、缴费、医疗待遇、医院结算等信息数据，根据相关参数，对医疗费用构成进行分类统计分析，为定点医疗机构费用分析制度提供可靠的数据支持。完善相关评估指标，充实报表内容，组织专人对各项费用进行数据整理，按照医院等级与上年、上月同期进行数据同比、环比等对比分析，分析内容涵盖不同医疗类别下的门诊人次、住院人数人次、均次医疗费用、均次床日、全口径自付比例、医保范围内自付比例、均次统筹超支结余、住院率等主要指标，并根据各地自身情况，对医院行为的评价制定一些更具有综合性的指标，更加关注医疗服务的质量和结果。按一定周期公布定点医疗机构完成指标情况，对于执行不力的医疗机构要督促改正。

（3）规范费用审核，加强日常监管。各地要建立和完善基本医疗费用审核结算工作标准，对定点医疗机构申报的基本医疗费用报表予以认真细致审核。根据工作标准，既要对医疗机构不合理的、违规的医疗费用进行扣除，也要掌握总量控制，对医疗总费用增长过快的机构进行提醒和约谈。只有通过日常工作过程的协调沟通，控制不合理费用增长，才能达到年度费用的增长控制目标，并使医疗机构对医保经办机构的工作更为理解支持，主动采取更为合理的管理措施。(https://www.daowen.com)

（4）提高服务水平，加强现场监管。通过抽查病例等形式进入现场监督检查，严格根据卫生部制定的有关诊治规范和临床路径，会同第三方的业内专家分析病例，对是否存在过度诊断、过度医疗进行判断，分析过度检查、过度医疗的性质并作出定性、定量分析报告。依据服务协议视情节轻重给予相应处罚。

（5）为保证监管工作的有效落实，各级医疗保险机构应设立专职医疗保险监管工作的机构，配备专职监管工作人员，聘用部分有医学背景的专业人才，并考虑引入商业保险公司，形成医保监管的最大力量。各地要逐步制定规范性文件，为医保监管提供依据和标准。比如，2011年5月1日，《上海市基本医疗保险监督管理办法》正式实施，这是全国第一部以地方政府规章形式发布的医保监管方面的规范性文件，对于保障参保人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护医疗保险基金安全，具有重要意义。