肾小球疾病治疗概要
肾小球疾病的治疗原则：延缓肾功能进行性恶化，去除诱因和影响肾损修复的一切不利因素，保护健存肾单位，缓解临床症状，防治严重合并症是治疗的主要目标和任务。
（一）一般治疗
包括卧床休息、低盐饮食，肾功能不全者低蛋白、优质蛋白质饮食。
（二）降压治疗
传统的观点认为将血压降至18.7/12.0 kPa（140/90 mmHg）即可，降得过低会减少心、脑及肾脏血流灌注，影响这些重要脏器功能。最新美国JNC7指南认为，慢性肾脏疾病合并高血压患者降血压的目标值是17.3/10.7 kPa（130/80 mmHg）。常用降压措施如下。
1.血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）
大量循证医学研究证实在降压药中，ACEI是保护肾脏的有效药物，对顽固性蛋白尿的肾脏病及糖尿病肾病疗效尤著。其治疗机制是通过改善血流动力学和非动力学两种机制而发挥效应，最终结果是降低血压、减少蛋白尿。
应用ACEI治疗肾性高血压要从小剂量开始，当血压控制不满意时再逐渐加量，老年患者尤应如此（老年人可能存在肾动脉粥样硬化，肾脏相对缺血，对ACEI降压会比较敏感）。对肾功能不全患者，当血清肌酐（Scr）＜265 μmol/L时，可用ACEI降血压及保护肾功能，但必须密切监测血钾及Scr。用ACEI后由于醛固酮生成减少，血钾可能增高，加之肾功能不全肾脏排钾障碍，故易发生高血钾症；用ACEI后由于其扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉，肾小球滤过率会减低，Scr可能增高。用药后，尤其用药初期必须认真监测血钾及Scr变化。一旦出现Scr增高，需认真区分其为正常或异常反应，即Scr增幅不超过50%，不停药能在2周内复原者，为正常药物反应，此时不应停用ACEI；如果Scr增幅超过50%，服药2周未下降，为药物异常反应，应及时停用ACEI。肾功能不全Scr＞265 μmol/L时应慎用或禁用ACEI。因为此时残存肾小球已甚少，高滤过已是其必不可缺的代偿机制，ACEI破坏此代偿Scr就必将迅速升高，而且，肾功能损害严重时，ACEI也极易诱发高血钾。
应用ACEI治疗肾性高血压有以下原则：①选用对肾组织渗透力高的药物。选用对肾组织渗透力高的ACEI，能对肾脏局部RAS起更强抑制作用，而发挥更大治疗效益。②选择肾脏及肾外双通道排泄的药物，可减少蓄积而不增加不良反应。常用的ACEI有依那普利、苯那普利、福率普利、洛丁新，对肾组织渗透力强，可抑制肾组织中血管紧张素转换酶活性达60%以上，药物也能部分从胆汁排泄，仅在肌酐清除率30 mL/min时才需减量；而福率普利是所有ACEI药物中从胆汁排泄比例最大者，在肾功能减退时并不需调整剂量。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗药，如氯沙坦钾（科素亚）、缬沙坦（代文）、安博维与ACEI比较有如下优点：①疗效不受ACE基因多态性影响；②能抑制非ACEI催化产生的AⅡ的各种效应；③无严重咳嗽不良反应（ACEI通过抑制激肽酶可使体内缓激肽增多，因而刺激呼吸道咳嗽）。但目前尚无血管紧张素Ⅱ受体拮抗药治疗肾实质性高血压，进而延缓肾功能损害进展的临床大样本研究资料发表，故确切远期疗效尚待进一步观察。
2.钙通道阻滞药（CCB）
CCB治疗系统高血压，包括肾实质性高血压的疗效早已肯定。但该类药中双氢吡啶类CCB对肾脏的保护作用却存在争论。即用双氢毗啶类CCB对肾脏保护作用的关键是要看能否将肾脏疾病患者系统高血压控制到目标值。有试验证明，双氢吡啶类CCB降低血压效应已能克服其扩张入球小动脉弊端，使肾小球内“三高”改善，因此CCB对肾脏具有良好的保护作用，我们强调用双氢吡啶类CCB时，严格控制高血压达目标值极重要。
3.其他
其他降压药，如利尿药、β受体阻滞药、α受体阻滞药、血管扩张药及中枢降压药等，都具有血压依赖性肾脏保护效应。使用这些药物治疗肾实质性高血压时，只要系统高血压降达目标值，均能延缓肾功能损害。但迄今为止未发现这些药具降血压以外的肾保护效应的公开报道。
（三）激素治疗(https://www.daowen.com)
肾病综合征应用糖皮质激素的机制是，可通过抑制炎症、免疫反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥利尿、消除尿蛋白的效用。应用原则包括：①起始量足，常用药物为泼尼松1 mg/（kg·d），连用8周，必要时可延长至12周；②缓慢减药，当尿蛋白转阴后每1～2周减原用药量的10%；③长期维持，以最小有效剂量（10～15 mg/d）作为维持量，再服半年至1年或更长时间。可采取全天量顿服或在维持用药期间每2d量隔天1次顿服，以减轻激素的不良反应。糖皮质激素对于中至大量蛋白尿肾炎或肾病综合征患者的有效率与其病理类型有关。对RPGN或新月体性肾小球肾炎用甲基泼尼龙（泼尼松、甲基强的松龙）冲击治疗及血浆置换可使其疗效大为改观，但必须强调尽早诊断（包括分型）及时治疗的重要性。甲基泼尼松龙冲击治疗量为7～15 mg/（kg·d）（最大剂量1 g/d），连用3d，随后泼尼松40～60 mg/d，根据病情逐渐减量。
（四）免疫抑制药和（或）细胞毒药物
免疫抑制药和（或）细胞毒药物用于RPGN、IgA肾病或难治性肾病综合征患者。药物包括环磷酰胺（CTX）、氮芥、环孢素A和霉酚酸酯，可用环磷酰胺冲击治疗，但应注意药物适应证及禁忌证。
（五）血浆置换疗法
用于RPGN重症患者治疗，其费用较昂贵，仅用于缓解症状，非病因治疗。
（六）肾替代治疗
肾衰竭患者当达到透析指证者，应给予及时血液透析或腹膜透析治疗。必要时进行肾移植。
（七）抗感染治疗
有急性感染时应用强有力的抗生素，及时控制炎症。抗生素应选用对肾脏低毒或无毒性的药物。反复感染者寻找感染病灶并及时予以去除，如扁桃体反复急性炎症者，可考虑扁桃体摘除。
（八）中西医结合治疗
可选用慢性肾炎液、火把花根片、雷公藤多苷片、肾炎舒片、黄葵胶囊等。中医辨证论治，AGN恢复期仍以清热利湿为主，佐以养阴，不可温补。
（九）降脂治疗
肾病综合征患者有高脂血症时应降脂治疗。药物可选择降胆固醇为主的羟甲戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制药，如辛伐他汀等他汀类药物；或降三酰甘油为主的氯贝丁酯类，如非诺贝特等。
（十）其他治疗
其他治疗包括抗凝治疗（如低分子肝素钠制剂或华法林）、抗血小板药（如双嘧达莫、阿司匹林等）。注意保护残存肾功能、延缓疾病进展，以防止或延缓肾功能进行性恶化。出现肾功能不全时，口服尿毒清冲剂、爱西特胶囊、析清胶囊、开同等药物，并注意避免加重肾脏损害的因素，如感染、劳累、妊娠、创伤、手术应激、失血性休克、肾毒药物、心力衰竭及严重心律失常等。