六、治疗
治疗目标：主要是延缓慢性肾衰竭的进展，降低尿毒症的发生率，提高患者的生活质量。
1.治疗原发病
及时有效地治疗原发病（减少尿蛋白排泄量、调整机体不适当的免疫反应）、控制和祛除诱因是CRF治疗的关键。即使已经透析的患者（尤其是狼疮肾炎患者），如能有效控制原发病病情、祛除加重因素，可以提高透析患者的生活质量和存活率，有些患者甚至可以摆脱透析。
2.营养治疗
合理的营养治疗可减轻肾脏负荷、改善症状、延缓病情进展，从而提高生活质量。营养治疗已成为CRF综合治疗中的重要环节之一。营养治疗的目的：降低血尿素氮的潴留；减少或防止机体内蛋白质分解，维持总氮平衡；保证必要的营养，增强抵抗力，减缓病情发展，减少并发症，改善预后。凡CRF患者均应根据残肾功能、代谢水平、肥胖程度和营养状态等，及时制订切实可行的个体化的营养摄入方案。保证足够的能量摄入，以减少蛋白质分解，一般每日摄入量应为126～147 kJ/（kg·d）。
（1）控制体重：因为肥胖和超重明显增加慢性肾脏病的危险，美国体重指数（BMI）与终末期肾病32万余人群的流行病学研究显示：终末期肾病的危险为1.87（95%CI，1.64～2.14）；Ⅰ型肥胖者（BMI，30.0～34.9）为3.57（CI，3.05～4.18）；Ⅱ型肥胖者（BMI，35.0～39.9）为6.12（CI，4.97～7.54）；过度肥胖者（BMI≥40）为7.07（CI，5.37～9.31），高BMI是终末期肾病的一个常见强烈的、潜在可恢复性的危险因素。肥胖和超重者适当减少热量的摄入，增加活动，以控制体重，减轻慢性肾脏病的危险。
（2）低蛋白饮食：限制蛋白质的摄入量，应尽量供给优质蛋白，限制谷类蛋白质，采用麦淀粉（或玉米淀粉）为主食，补充优质蛋白质。每日必须保证充足的能量。高生物价低蛋白饮食：从出现蛋白尿起，蛋白质摄入0.8 g/（kg·d），GFR下降蛋白质摄入0.6 g/（kg·d）。血液透析和腹膜透析治疗的患者，蛋白质摄入量可增加至1.0～1.2 g/（kg·d）。摄入的蛋白质中50%为高生物价蛋白。
（3）低蛋白饮食加酮酸疗法：α酮酸（开同，Ketosteril）4～8片/次，3次/日。低蛋白饮食加酮酸能延缓慢性肾脏病的进展；其利用体内的尿素氮转变成必需氨基酸，减少尿素生成，改善症状且有利于蛋白质合成，故减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；补充机体所必需的氨基酸，改善蛋白质代谢；减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；提高脂酶活性，改善脂质代谢；降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲旁亢，但要注意部分患者长期使用可致高钙血症（每片开同含钙50 mg），尤其与维生素D合用者，更应注意。(https://www.daowen.com)
（4）维生素：CRF患者常常因摄入不足、本身代谢的原因和透析时的丢失等，可致水溶性维生素不足。CRF食欲缺乏或透析患者每日应补充：叶酸5 mg；维生素C 100 mg（维生素C的代谢产物为草酸，过多补充可致高草酸血症，加速残肾功能的丧失）；维生素B65～10 mg；维生素D的补充根据血钙、血磷和甲状旁腺素浓度调整；一般CRF患者维生素A水平升高，无须补充。
3.高脂血症的治疗
血脂治疗的目标值：总胆固醇（TC）＜5.17 mmol/L（＜200 mg/dL），低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）2.59 mmol/L（＜100 mg/dL）；三酰甘油（TG）＜1.69 mmol/L（＜150 mg/dL）；非（non）HDL-C即TC减去HDL-C，其目标值应小于LDL-C的目标值（＜100 mg/dL）和极低密度脂蛋白-胆固醇（VLDL-C）的正常值（＜30 mg/dL）之和，即3.36 mmol/L（＜130 mg/dL）。降脂治疗可以降低CRF病死率。
治疗性生活方式改变包括：①饮食调整：强调减少饱和脂肪酸摄入，饱和脂肪酸应小于总热量的7%，多聚不饱和脂肪酸达总热量的10%；单体不饱和脂肪酸达总热量的20%；总脂肪占总热量的25%～35%；碳化水合物占总热量的50%～60%。强调摄入减轻脂质代谢紊乱的营养素：纤维20～30 g/d，强调含有5～10 g/d黏性纤维（可溶性纤维），给予2 g/d植物固醇；积极控制血糖，强调摄入达到或维持标准体重的总热量；②体力活动：一般日常活动，利用计步器达到或维持10 000步/天，强调规律的日常活动和活动距离（能力范围内）有计划的体力活动，每周3～4次每次20～30 min的活动（包括5 min的准备活动和放松活动）；③重视除CRF外导致血脂异常的其他原因，如肥胖、缺乏体力活动、过量饮酒、饮食不当、2型糖尿病、肾病综合征、药物，特别在肾移植中应用的导致血脂异常的某些免疫抑制药，尤应引起重视。
青少年患者CRF血脂异常的治疗：①TG≥5.65 mmol/L（500 mg/dL）；②LDL-C≥3.36 mmol/L（130 mg/dL）应考虑给予治疗，并将LDL-C降至＜3.36 mmol/L（＜130 mg/dL）；③TG≥2.26 mmol/L（200 mg/dL），non-HDL-C≥4.41 mmol/L（160 mg/dL），应考虑治疗，并non-HDL-C降至＜4.41 mmol/L（160 mg/dL）；④药物治疗应取慎重态度。目前尚缺乏贝特类和烟酸类在青少年中应用的研究，故不推荐常规应用。唯一获得美国食品药物管理局（FDA）批准用于儿童和青少年的他汀类药物为阿托伐他汀（立普妥）。胆酸螯合剂的考来烯胺亦获FDA批准应用，但该类药物可使TG升高，故TG≥2.26 mmol/L（200 mg/dL）者应慎用；TG≥5.65 mmol/L（500 mg/dL）者禁用。他汀类药物推荐剂量：阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀或辛伐他汀联用环孢霉素时每日最大剂量40 mg；GFR＜30 mL/min或透析时每日最大剂量40 mg；GFR≥30 mL/min时日最大剂量（普伐他汀40 mg）80 mg。肾功能减退患者贝特类药物（苯扎贝特，氯贝丁酯，吉非贝齐，环丙贝特，非诺贝特）的最大剂量吉非贝齐600 mg，2次/d（肾功能减退不必调整剂量）；其他贝特类药物在GFR低于15 mL/min患者避免应用。肾功能减退者：避免应用环丙贝特；其余贝特类药物减量应用。
4.高血压治疗
有效地控制血压（尤其是伴蛋白尿的高血压患者）可以延缓CRF的进展，减少心力衰竭和脑血管意外的发生率和病死率。目标血压：慢性肾病血压应＜17.3/10.7 kPa（130/80 mmHg），如果尿蛋白＞1 g/d血压应＜16.5/10.0 kPa（125/75 mmHg）。但并非降得越低越好，非糖尿病肾脏病收缩期血压在14.7～17.1 kPa（110～129 mmHg）对尿蛋白排泄大于1 g/d的患者延缓肾衰竭是有益的，低于14.7 kPa（110 mmHg）加速肾脏病进展。长期高血压或恶性高血压患者降压速度不易过快，否则，可致肾血流量下降、肾功能急剧恶化。首先调整生活习惯：低钠饮食、戒烟、节制饮酒、正确对待环境压力、保持正常心态，对抗高血压药物治疗的顺从性极为重要。尿毒症接受透析的患者首先要调整水摄入量，达到理想干体重。通过饮食不能解决水、钠平衡则加用利尿药，无效时加用降压药。CRF患者理想的降压药应该是：①对肾脏的毒副作用小，降低血压的同时不影响肾血流灌注；②对左心室肥大有重塑或抑制恶化的作用；③延缓肾功能恶化。