八、诊断
MS临床表现多样，缺乏特异性。诊断难度较大，主要依赖临床，缺乏特异性生物学检测指标。诊断的关键点是排除其他疾病。随着MRI技术的广泛使用，诊断的准确性也大大提高，但是仍有很多患者难以及早确诊。
早在20世纪60～70年代，基于临床表现建立了几个诊断标准，包括Schumacher（1965）、McAlpine（1972）、Rose（1976）等，这些标准的最大缺点是无影像及实验室诊断依据，容易将其他疾病误诊为MS。20世纪80年代后诊断标准不断完善。
1.Poser诊断标准（1983）
该标准将诊断分为四种情况：临床确定、实验室确定、临床可能、实验室可能，该标准引入诱发电位、脑脊液免疫学指标作为重要的诊断依据，应用较为广泛，但是在亚洲，OB阳性率低，对实验室确定及实验室可能的诊断帮助不大。
在上述诊断标准中，临床证据是指出现神经系统症状及体征，可有客观证据，也可无客观证据。可以完全是患者的主观感觉或在病史中提供的，也可为经医生检查发现的阳性体征。神经系统检查提供的客观体征可提示中枢神经系统存在一个或以上的受损部位（大脑、脑干、小脑、视神经、脊髓）。在两个临床证据中，其中一个可以用病史来代替，此病史足以提示多发性硬化的一个典型病损部位并且无别的疾病可以解释（如Lhermitte征、手失去功能、视神经炎、一过性轻截瘫、典型的复视、肢体麻木）。
病变的亚临床证据是指通过各种检查发现的中枢神经系统病变。这些检查包括诱发电位、影像学检查等。
对于发作次数的判定（时间），两次发作间隔必须是1个月以上，每次发作历时必须超过24 h。对于病灶多发性判定（空间）是指症状和体征不能用单一的病灶解释。如同时发生双侧视神经炎或两眼在15 d内先后受累，应视为单一病灶。只有中枢神经系统明确存在不同部位（大脑、脑干、小脑、视神经、脊髓）的损害，才能认为是两个以上的病灶。
标准中的实验室证据系指脑脊液寡克隆区带阳性或鞘内IgG合成率增加。其他检查都属于临床检查的附加部分。
2.McDonald诊断标准（2001）
该标准将诊断分为确诊MS（完全符合标准，其他疾病不能更好地解释临床表现）、可能MS（不完全符合标准，临床表现怀疑MS）及非MS（在随访中发现其他能更好解释临床表现的疾病诊断）。该诊断的特点是突出了MRI在MS诊断中的作用，特别是MRI病灶在时间及空间上的多发性，对于MS早期诊断更有价值，为及早应用疾病修正治疗（DMT）提供了充分证据，而且特别提出了原发进展型MS的诊断。但是该诊断定义的脑部病灶的数目值得商榷，所定义的脊髓病灶长度不超过3个脊柱节段在亚洲应用时不完全相符。
与Poser标准相似，McDonald标准将发作定义为具有MS所见到的神经功能障碍，临床表现包括主观描述或客观体征，最少持续24 h，应排除假性发作或单次发作性表现。两次发作间隙大于30 d。(https://www.daowen.com)
MRI病灶空间多发性的证据（必须具备下述4项中的3项）：①1个Gd强化病灶或9个长T2信号病灶（若无Gd强化病灶）；②1个以上幕下病灶；③1个以上邻近皮质的病灶；④3个以上室旁病灶（1个脊髓病灶等于1个脑部病灶）。
MRI病灶在时间上呈多发性的证据：①临床发作后至少3个月行MRI检查在与临床发作病灶不同的部位发现Gd强化病灶；②在3个月检查无Gd强化病灶，再过3个月复查显示Gd强化病灶或新发现的T2病灶。
对于2次以上发作、2个以上临床病灶的患者，在诊断MS应注意MRI、CSF、VEP至少应该有一项异常，如果上述检查均无异常，诊断应谨慎，必须排除其他疾病。
3.McDonald诊断标准（2005）
对2001年颁布的McDonald标准进行了修改：首先在MRI病灶中，将脊髓病灶与天幕下病灶视为具有同等价值，1个脊髓增强病灶等同于1个脑部增强病灶，1个脊髓T2病灶可代替1个脑内病灶；其次，对于MRI时间多发性的证据，临床发作30 d后出现新的T2病灶；再次，病灶的大小必须在3 mm以上；最后，CSF阳性不再作为PPMS必不可少的条件。
4.McDonald诊断标准（2010）
2010年修订的McDonald诊断标准能够较为快速诊断MS，与过去标准相比其敏感性及特异性相同，简化了诊断过程，要求MRI检查次数减少（取消了MRI检查时间间隔的限制），对MRI时间上及空间上多发性的标准也进行了修改。
5.中国MS诊断及治疗专家共识（2006，2010）
MS的诊断必须以患者的病史、症状和体征为基础；当临床证据尚不足以做出诊断时，应寻找其他亚临床的证据，如MRI、诱发电位（主要是VEP）、脑脊液寡克隆区带（OB）等。CT检查不能支持诊断。推荐应用2005年改版的McDonald标准。
在MS诊断中应该强调如下几点：①脑内病灶的数目是观察的一个方面，更重要的是观察病变的分布、病灶的活动性及病灶特点，病灶有时间上或空间上多发，不能用其他病因来解释，尤其要重点观察近皮质病灶、脑室旁病灶、幕下病灶、胼胝体病灶；②CSF OB/24 hIgG合成率应统一检测方法，实现检测的标准化，使各组间资料具有可比性；③为了排除其他疾病，应根据患者的发病特点拟定不同的辅助检查项目，包括自身抗体、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、类风湿因子、抗O、血管紧张素转化酶（ACE）、血沉、特殊感染检查（HIV、梅毒、HBV、HCV）、脑血管病相关检查（TCD、血脂、血糖、血管B超、DSA）等；④为了及早给予疾病修正（DMT）治疗，可以采用国外的临床孤立综合征（CIS）诊断，但必须对内涵进行限定。