五、治疗
ARDS至今尚无特异性治疗方法，其抢救工作要立足于预防，积极治疗原发基础病变，特别是易引起ARDS的疾病出现时，要善于识别早期征象，在疾病的早期就采取措施，包括控制感染，纠正严重低氧，在呼吸支持抢救过程中，防止气压伤、呼吸道继发感染和氧中毒等并发症的发生，可以降低病死率。
（一）积极治疗原发基础病变
ARDS的基础疾病及病因较多，故积极治疗严重原发病，例如休克、感染、创伤、中毒等，对于预防ARDS的发生有重要临床价值。全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致ARDS的常见病因。严重感染患者有25%～50%发生ALI/ARDS，而且在感染、创伤等导致的MODS中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。目前认为，感染、创伤后的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是导致ARDS的根本原因。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ARDS的必要措施。
在治疗过程中需要注意下列几方面：①高吸入氧浓度（FiO2＞50%）时，吸氧时间不应超过24 h，以避免氧中毒的发生；②积极治疗各种类型休克，积极采取各种有效手段，补充血容量，纠正因休克造成的各种酸碱和电解质紊乱，改善微循环，阻断恶性循环；③创伤出血过多，必须输新鲜血，由于库存一周以上的血液中含微型颗粒，会引起微血栓，损害肺毛细血管内皮细胞，应用时应加微过滤器；④在治疗过程中，应密切观察临床表现的变化，动态观察血气指标的演变，争取在ARDS的早期阶段明确诊断，采取积极治疗措施。
（二）积极控制感染
严重感染是引起ARDS的第一位高危因素，也是影响ARDS早期和晚期病死率的重要因素。积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施。治疗的重点立足于预防、早期诊断和治疗，尤其对住院患者，应严格无菌观念和无菌操作，尽量减少不必要的血管和尿路插管，对于气管插管和气管切开的患者，应注意气管护理的无菌操作技术，减少医院内的感染和交叉感染的发生率。对于有明确感染的患者，应联合应用抗生素，一般对院外感染采用针对革兰阳性菌为主，对院内感染采用针对革兰阴性菌为主的联合抗感染治疗方案。
（三）呼吸支持治疗
1.氧疗
氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段，ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的纠正低氧血症的手段。ARDS严重缺氧得不到纠正，会引起重要脏器尤其是脑发生不可逆的损害。ARDS患者吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使PaO2达到60～80 mmHg。可根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用带贮氧袋的非重吸式氧气面罩。一般需要高浓度（FiO2＞50%）氧吸入，早期可采用面罩吸氧（FiO2 40%～50%，氧流量4～6 L/min），也可采用高频喷射通气技术供氧，应注意高浓度氧吸入不超过24 h为宜，强调合理氧疗的重要性，尽可能采用较低的吸氧浓度，达到PaO2＞60 mmHg、氧饱和度＞90%的最低生理需要范围，否则应气管插管，进行机械通气，采用PEEP技术，提高PaO2，降低FiO2至50%的安全浓度以下。ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。
2.无创机械通气（NIV）
NIV可以避免气管插管和气管切开引起的并发症。尽管NIV治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）和心源性肺水肿导致的急性呼吸衰竭的疗效肯定，但是NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议。迄今为止，尚无足够的资料显示NIV可以作为ALI/ARDS导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。
当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，能够得到严密监测，并随时可行气管插管时，可以尝试NIV治疗。Sevransky等建议，在治疗全身性感染引起的ALI/ARDS时，如果预计患者的病情能够在48～72 h内缓解，可以考虑应用NIV。对于合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者，早期可首先试用无创机械通气，从而避免应用有创机械通气而引起的呼吸机相关肺炎（VAP）的发生，并可能改善预后。
一般认为，ALI/ARDS患者在以下情况时不适宜应用NIV：①神志不清；②血流动力学不稳定；③气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足；④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；⑥危及生命的低氧血症。
应用NIV治疗ALI/ARDS时应严密监测患者的生命体征及治疗反应。如NIV治疗1～2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV。若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创机械通气。ARDS患者应用NIV时，应选择定压型通气模式，充分发挥自主呼吸功能。常采用PSV（压力支持水平为1.94～2.42 kPa）加PEEP 0.77～1.45 kPa[1]，尤其在ALI/ARDS早期，患者自主呼吸功能强，采用经鼻或口鼻面罩机械通气能取得较好疗效。在刺激性气体致ARDS的患者效果更为明显。无创性机械通气能够有效地防止进一步发展的通气相关性感染和肺损伤，缩短病程，减低费用。
3.有创机械通气
（1）机械通气的时机选择：ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气。ARDS患者呼吸功明显增加，表现为严重的呼吸困难，早期气管插管机械通气可降低呼吸功，改善呼吸困难。一般认为，气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。
（2）机械通气的适应证：①一般认为，FiO2达50%～60%，PaO2仍小于60 mmHg[2]时；②即使PaO2＞60 mmHg，但PaCO2＞45 mmHg或pH＜7.3，存在呼吸性酸中毒时；③虽然PaO2＞60 mmHg，但在氧疗过程中PaO2急剧下降，增加FiO2也不能提高PaO2，应使用面罩加压机械通气，并加用PEEP；④呼吸功能严重减退，各项生理指标达到应用呼吸机的标准时。
（3）PEEP的选择：ARDS广泛肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症，而且部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力，会导致或加重呼吸机相关肺损伤。充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤。PEEP对于ARDS有肯定的疗效。在进行机械通气或患者有自主呼吸时应用PEEP技术能够提高功能残气量，使萎缩的肺泡张开，改变肺泡弹性，提高肺顺应性，降低呼吸功和氧耗量，增加肺泡和间质压力，促进肺间质和肺泡水肿消退，肺泡张开，减少生理无效腔，增加肺泡通气量，改善通气/血流比例，降低肺内静-动脉分流，提高PaO2，改善组织供氧。PEEP从0 kPa增至0.97 kPa，肺泡直径成正比例增高，胸膜腔压力变化不大；当PEEP大于1.45 kPa时，肺泡容积增加不多，而肺泡压不断提高，胸膜腔压力随之升高，影响静脉回流，心排血量减少，特别在血容量不足时影响更大。另外压力过高易出现气压伤。因此，ARDS应采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，ARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议。通过荟萃分析比较不同PEEP对ARDS患者存活率的影响，结果表明PEEP＞1.16 kPa，尤其是＞1.55 kPa时明显改善存活率。有学者建议可参照肺静态压力-容积（P-V）曲线低位转折点压力来选择PEEP，Amato及Vilar的研究显示，在小潮气量通气的同时，以静态P-V曲线低位转折点压力+0.19kPa作为PEEP，结果与常规通气相比ARDS患者的病死率明显降低。若有条件，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+0.19 kPa来确定PEEP。
4.液体通气
液体通气是利用一种全氟碳（PFC）的液体，经气管注入肺后做正压通气。若注入液体量为肺总量，为全液体通气；若注入液体量为功能残气量，则为部分液体通气。由于全液体通气呼气阻力高，故提倡做部分液体通气。PFC与肺有非常好的相容性，能显著降低肺泡表面张力，同时可携带氧，增加氧合。PFC相对密度（比重）明显大于气体，其分布越往下肺越多，与ARDS的病理改变一致。部分液体通气同时加PEEP（PEEP值不超过1.45 kPa），肺分流减少，静态顺应性降低，同时整体流动力学变化很小。由于PFC液体自然挥发（每分钟约2 mL/kg），故需要定时补充PFC液体。部分液体通气是在常规机械通气的基础上经气管插管向肺内注入相当于功能残气量的PFC，以降低肺泡表面张力，促进肺重力依赖区塌陷肺泡复张。研究显示，部分液体通气72 h后，ARDS患者肺顺应性可以得到改善，并且改善气体交换，对循环无明显影响。但患者预后均无明显改善，病死率仍高达50%左右。
5.体外膜氧合技术（ECMO）
应用ECMO治疗ARDS，其理论依据为使受损伤的肺得到充分的“休息”，促使肺泡上皮的再生，避免机械通气所造成的并发症。建立体外循环后可减轻肺负担，有利于肺功能恢复。由于设备复杂、操作烦琐，不易常规实施。非对照临床研究提示，严重的ARDS患者应用ECMO后存活率为46%～66%，但随机对照试验研究显示，ECMO并不改善ARDS患者预后。随着ECMO技术的改进，需要进一步的大规模研究结果来证实ECMO在ARDS治疗中的地位。
（四）液体管理(https://www.daowen.com)
高通透性肺水肿是ARDS的病理生理特征，肺水肿的程度与ARDS的预后呈正相关，因此，通过积极的液体管理，改善ARDS患者的肺水肿具有重要的临床意义。在ARDS的早期，在保证血压和心排血量的条件下尽量地降低肺动脉楔压（PAWP），控制液体量，有利于肺的气体交换，同时能更快地促进肺功能恢复。应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生，但是利尿减轻肺水肿的过程可能会导致心排血量下降，器官灌注不足，因此，ARDS患者的液体管理必须考虑到两者的平衡，必须在保证脏器灌注前提下进行。在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺损伤，对ARDS患者是有利的。
ARDS患者采用晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争论。最近的大规模随机对照试验研究显示，应用清蛋白进行液体复苏，在改善存活率、脏器功能保护、机械通气时间及ICU住院时间等方面与生理盐水无明显差异。值得注意的是，胶体渗透压是决定毛细血管渗出和肺水肿严重程度的重要因素。研究证实，低蛋白血症是严重感染患者发生ARDS的独立危险因素，而且低蛋白血症可导致ARDS病情进一步恶化，并使机械通气时间延长，病死率也明显增加，因此，对于低蛋白血症的ARDS患者，有必要输入清蛋白或人工胶体，提高胶体渗透压。目前推荐对于存在低蛋白血症的ARDS患者，在补充清蛋白等胶体溶液的同时联合应用利尿剂（如呋塞米等），有助于实现液体负平衡，并改善氧合。人工胶体对ARDS是否也有类似的治疗效应，需进一步研究证实。
（五）药物治疗
1.肾上腺糖皮质激素的应用
理论上该药治疗ARDS具有以下积极作用：①阻止补体活化，使通透因子和白细胞趋化因子产生减少，从而减轻肺泡毛细血管的损伤；②抑制中性粒细胞的致炎症作用；③阻止花生四烯酸的释放，抑制前列腺素、血栓素的形成；④抑制血小板聚集及血小板微血栓的形成；⑤干扰激活的激肽释放酶与激肽的相互作用，从而抑制激肽的生成；⑥改变毛细血管的反应性，增加血管张力，保护血管内皮细胞，降低毛细血管通透性；⑦大剂量激素可抑制α受体而扩张血管，疏通微循环；⑧抑制肥大细胞的介质释放，可缓解支气管痉挛，改善通气功能；⑨刺激Ⅱ型肺泡细胞合成和分泌肺表面活性物质；⑩抑制后期肺纤维化作用。目前一致认为对刺激性气体吸入、外伤骨折所致的脂肪栓塞等非感染性因素引起的ARDS，使用肾上腺糖皮质激素越早越好，发病4d后用，则疗效差，故应早期、较大剂量应用，如地塞米松20～40 mg，或氢化可的松300～400 mg，每6h1次，连用2d，有效则继续使用1～2 d停药，经合理氧疗机械通气后，会取得很好的效果。
对于过敏原因导致的ARDS患者，早期应用肾上腺糖皮质激素经验性治疗可能有效。此外感染性休克并发ARDS的患者，如合并有肾上腺皮质功能不全，可考虑应用替代剂量的肾上腺糖皮质激素。ARDS伴有败血症或严重呼吸道感染应忌用或慎用肾上腺糖皮质激素。大剂量肾上腺糖皮质激素的使用，影响抗感染治疗效果，降低患者的抵抗力，增加感染的机会。持续的过度炎症反应和肺纤维化是导致ARDS晚期病情恶化和治疗困难的重要原因。肾上腺糖皮质激素能抑制ARDS晚期持续存在的炎症反应，并能防止过度的胶原沉积，从而有可能对晚期ARDS有保护作用，但对于晚期ARDS患者不宜常规应用肾上腺糖皮质激素治疗。
2.鱼油
鱼油富含ω-3脂肪酸，如二十二碳六烯酸、二十碳五烯酸（EPA）等，也具有免疫调节作用，可抑制二十烷花生酸样促炎因子释放，并促进前列腺素E1生成。研究显示，通过肠道给ARDS患者补充二十碳五烯酸、γ亚油酸和抗氧化剂，可使患者肺泡灌洗液内中性粒细胞减少，IL-8释放受到抑制，病死率降低。新近的一项针对严重感染和感染性休克的临床研究显示，通过肠内营养补充二十碳五烯酸、亚油酸和抗氧化剂，明显改善氧合，并可缩短机械通气时间与ICU住院时间，减少新发的器官功能衰竭，降低了28 d病死率。此外，肠外补充二十碳五烯酸和γ亚油酸也可缩短严重感染患者ICU住院时间，并有降低病死率的趋势。因此，对于ARDS患者，特别是严重感染导致的ARDS患者，可补充二十碳五烯酸和γ亚油酸，有助于改善ARDS患者氧合，缩短机械通气时间。
3.吸入一氧化氮（NO）
NO吸入能从肺泡迅速扩散到肺血管平滑肌细胞中，激活鸟苷酸环化酶，导致血管舒张，同时释放入血的NO即与血红蛋白结合，体现出选择性舒张血管的特点。一方面，NO进入通气较好的肺组织，扩张该区的肺血管，使通气与血流比例低区域的血流向扩张的肺血管，改善通气/血流比例，降低肺血分流，增加动脉血氧含量，以利于降低吸氧浓度；另一方面，NO能降低肺动脉压和肺血管阻力，并不影响体循环血管扩张和心排血量，具有抑制血小板的黏附与聚集作用。一般吸入NO剂量10～20 mL/m3（（10～20）×10-6），但NO在应用过程中会产生有毒的NO2，长期使用是否安全尚不清楚。临床研究显示，NO吸入可使约60%的ARDS患者氧合改善，同时肺动脉压、肺内分流明显下降，但对平均动脉压和心排血量无明显影响，但是氧合改善效果也仅限于开始NO吸入治疗的24～48 h。有研究证实NO吸入并不能改善ARDS的病死率。因此，吸入NO不宜作为ARDS的常规治疗手段，仅在一般治疗无效的严重低氧血症时可考虑应用。
4.外源性肺泡表面活性物质
ARDS时，Ⅱ型肺泡上皮细胞受损，肺泡表面活性物质合成和分泌功能失调，渗出液中蛋白质对肺泡表面活性物质的抑制作用，造成肺泡表面活性物质减少或功能丧失，易引起肺泡塌陷。肺泡表面活性物质能降低肺泡表面张力，减轻肺炎症反应，阻止氧自由基对细胞膜的氧化损伤，因此，补充肺泡表面活性物质可能成为ARDS的治疗手段。目前肺泡表面活性物质的应用仍存在许多尚未解决的问题，如最佳用药剂量、具体给药时间、给药间隔和药物来源等，因此，尽管早期补充肺泡表面活性物质，有助于改善氧合，还不能将其作为ARDS的常规治疗手段。有必要进一步研究，明确其对ARDS预后的影响。
5.前列腺素E1
前列腺素E1（PGE1）不仅是血管活性药物，还具有免疫调节作用，可抑制巨噬细胞和中性粒细胞的活性，发挥抗炎作用，但是PGE1没有组织特异性，静脉注射PGE1会引起全身血管舒张，导致低血压。
静脉注射PGE1用于治疗ARDS，目前已经完成了多个随机对照试验研究，但无论是持续静脉注射PGE1，还是间断静脉注射脂质体PGE1，与安慰剂组相比PGE1组在28 d病死率、机械通气时间和氧合等方面并无益处。有研究报道吸入型PGE1可以改善氧合，但这需要进一步随机对照试验研究证实，因此，只有在ARDS患者低氧血症难以纠正时，可以考虑吸入PGE1治疗。
6.重组人活化蛋白C
重组人活化蛋白C（rhAPC）具有抗血栓、抗炎和纤溶特性，已被试用于治疗严重感染。基于ARDS的本质是全身性炎症反应，且凝血功能障碍在ARDS发生中具有重要地位，rhAPC有可能成为ARDS的治疗手段，但rhAPC治疗ARDS的Ⅱ期临床试验正在进行，因此，尚无证据表明rhAPC可用于ARDS治疗，当然，在严重感染导致的重度ARDS患者，如果没有禁忌证，可考虑应用rhAPC。rhAPC高昂的治疗费用也限制了它的临床应用。
7.N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸
抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸（NAC）和丙半胱氨酸（Procysteine）通过提供合成谷胱甘肽（GSH）的前体物质半胱氨酸，提高细胞内GSH水平，依靠GSH氧化还原反应来清除体内氧自由基，从而减轻肺损伤。静脉注射NAC对ALI患者可以显著改善全身氧合和缩短机械通气时间。而近期在ARDS患者中进行的Ⅰ期临床试验证实，NAC有缩短肺损伤病程和阻止肺外器官衰竭的趋势，不能减少机械通气时间和降低病死率。丙半胱氨酸的Ⅱ、Ⅲ期临床试验也证实不能改善ARDS患者预后，因此，尚无足够证据支持NAC等抗氧化剂用于治疗ARDS。
（六）加速肺泡液吸收
有研究表明，从肺泡腔移除肺水肿液体可被儿茶酚胺依赖性和儿茶酚胺非依赖性机制促进，包括那些吸入和全身应用的β肾上腺素能受体激动剂是有希望的候选药物，已广泛应用于临床，并且没有严重的不良反应。β肾上腺素能受体激动剂也可增加表面活性物质分泌，具有抗炎作用，因此，有助于恢复肺血管的通透性。
（七）营养支持
ARDS患者处于高代谢状态，应及时补充热量和高蛋白质、高脂肪，病程稍长者因能量消耗多和营养摄取不足，导致营养不良、呼吸肌疲劳、机体免疫力下降，易并发感染，影响组织修复。应及早给予强有力的营养支持，鼻饲或静脉补给能量83.7～167.4 kJ/（kg·d）。