二、房性心律失常
（一）房性期前收缩
房性期前收缩通常称为房性早搏（房早），起源于窦房结以外心房的任何部位。房性早搏可发生于正常人，但更常见于器质性心脏病患者。其发生率随年龄增长而增加。
1.病因及发病机制
房性期前收缩可发生于各种致病因素，如感染、心肌缺血、各种药物、紧张状态、抽烟、酒精、咖啡因等均可激发期前收缩，各种器质性心脏病患者均可发生房性期前收缩。
2.诊断
（1）临床表现：该类患者主要表现为心悸，也可无症状。心悸程度与期前收缩频率有关。脉搏不齐，或听诊心律失常。
（2）实验室及其他检查：房性期前收缩的心电图特点是有提早出现的P'波，P-R间期超过120 ms（WPW综合征除外），与窦性P'波形态各异。
（3）鉴别诊断：当房性期前收缩发生在舒张早期，此时房室结尚未脱离前次搏动的不应期，可出现房早未下传或下传的P-R间期延长：发生很早的房性期前收缩的P'波可重叠于前面的T波之上（T波形态出现异常），且不能下传心室，故无QRS波群出现，需与窦性停搏或窦房传导阻滞鉴别，关键点靠T波形态是否异常来区别。
3.治疗
（1）去除诱因：房性期前收缩通常无须治疗，只需控制或去除诱因即可。
（2）药物选择：有症状者或因房性期前收缩诱发心动过速时可选用镇静剂（如氯美扎酮0.2 g，每天3次）、β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂，亦可选用洋地黄类（如地高辛0.125～0.25mg，每天1～3次）。
（二）房性心动过速
房性心动过速根据发生机制与心电图表现的不同，分为自律性房性心动过速、折返性房性心动过速及紊乱性房性心动过速。自律性与折返性房性心动过速常伴有房室传导阻滞，称为伴有房室阻滞的阵发性房性心动过速。
1.病因及发病机制
房性心动过速最常见于有明显器质性心脏病的患者，如冠心病（伴或不伴心肌梗死）、肺心病、充血性心力衰竭、洋地黄中毒、大量饮酒及各种代谢障碍等。
2.诊断
（1）临床表现：该类患者主要表现为阵发性心悸、头晕甚至心绞痛、急性心力衰竭等，突发突止，也可无症状。房性心动过速包括由于房室传导阻滞和P'-R间期发生改变所引起的节律和第一心音强度的改变；颈静脉图可见过多的α波；颈动脉窦按摩可增加房室传导阻滞的程度，使心室率在心动过速没有终止的情况下逐渐减慢。洋地黄中毒的患者行颈动脉窦按摩时可引起严重的室性心律失常，故要警惕。
（2）实验室及其他检查：房性心动过速时心房率一般在150～200次/分，P'波形态与窦性P'波不同（紊乱性房性心动过速有3种或以上形态各异的P'波），P'波常位于心动周期的后半部分。
3.治疗
（1）治疗原发病：积极控制原发病。(https://www.daowen.com)
（2）非药物治疗：深呼吸、屏气、压迫眼球或颈动脉窦（不可双侧同时进行），以刺激迷走神经反射能使部分患者终止发作。
（3）药物选择：未用过洋地黄者，可先考虑静脉使用洋地黄（如毛花苷C注射液0.2～0.4 mg稀释后缓慢静脉推注），或β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂（如维拉帕米5～10 mg/5～10 min静脉推注，如无反应15 min后可重复5 mg/5 min）；腺苷（如ATP）10～20 mg，快速静脉注射，部分患者有胸闷、心悸、头晕等不良反应，严重者可出现心搏骤停，因此老年人及病态窦房结综合征患者慎用；地尔硫卓15～25 mg或0.25 mg/kg静脉推注，随后5～15 mg/h静脉滴注维持，以后若房性心动过速仍未终止，可考虑使用Ⅰa、Ⅰc或Ⅲ类抗心律失常药物。
（4）洋地黄中毒的处理：①立即停用洋地黄；②血钾不高者首选氯化钾口服，半小时内服完5g，如未转复2h后再口服2.5 g；或静脉滴注氯化钾2g溶于5%葡萄糖注射液500 mL内，2h滴完，检测心电图，以免出现高血钾；③已有高血钾或不能应用氯化钾者，可选用利多卡因、苯妥英钠、普萘洛尔；④心率不快者仅需停用洋地黄。
（5）消融治疗：药物治疗无效者，可考虑消融法，包括外科分离和射频导管消融。
（三）心房扑动与心房颤动
心房扑动与心房颤动是发生于心房内的、冲动频率较房性心动过速更快的心律失常。当心房异位起搏点的频率达250～350次/分，心房收缩快而协调为心房扑动。若频率＞350次/分且不规则时，则为心房颤动。两者均可有阵发性和慢性持续型两种类型。
1.病因及发病机制
心房扑动与颤动的病因基本相同，最常见者为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，其次为冠心病、甲亢性心脏病、心肌病（包括克山病）、心肌炎、高血压性心脏病。其他还有缩窄性心包炎、病态窦房结综合征等。少数阵发性房颤找不到明确病因，称特发性房颤。发病机制主要是折返激动及异位起搏点自律性增高，而以多发性折返或微型折返激动学说较为合理。
2.诊断
（1）临床表现：对血流动力学与心脏功能的影响及其所引起的症状，主要取决于心室率的快慢及原来心脏病的轻重。阵发型和持续型初发时心室率常较快，心悸、胸闷等症状较显著。心室率较接近正常者对循环功能影响较小，症状亦较轻。快速心房颤动，左房压与肺静脉压急剧升高时可引起急性肺水肿。持续型心房颤动还易引起心房内血栓形成，部分血栓脱落可引起体循环动脉栓塞。心房颤动主要体征是心律绝对不规则，心音强弱不等，患者脉搏次数显著少于心搏数，称为脉搏短绌。心房扑动时心律可规则或不规则，视心房与心室传导比例而定，若规则地按比例传导如3∶1或6∶1等，则心室律规则。
（2）实验室及其他检查叙述如下。
1）心房扑动：①P'波消失，代之以形态、间距及振幅绝对规则、呈锯齿样的F波，频率250～350次/分；②最常见的房室传导比例为2∶1，产生150次/分左右快而规则的心室率，其次是4∶1的房室传导比例，形成70～80次/分的心室率。有时房室传导比例不恒定，引起不规则的心室率；③QRS波群形态与窦性心律时相同，也可有心室内差异性传导。
2）心房颤动：①P'波消失，代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的f波，频率350～600次/分；②QRS波群间距绝对不规则，其形态和振幅可常有不等。
3.治疗
心房扑动与心房颤动除针对病因和诱因治疗外，应注意心室率的控制，异位心律的转复及复发的预防。
（1）心房扑动：发作时心室率快者，宜用洋地黄治疗，一般应先用毛花苷C静脉注射，使心室率控制在100次/分以下，若心房扑动持续，宜考虑同步直流电或奎尼丁转复。心房扑动电复律成功率高，所需能量较小、较安全。口服奎尼丁或胺碘酮可终止其发作，反复发作者，需长期服奎尼丁或胺碘酮预防。
（2）心房颤动：治疗叙述如下。
1）急性房颤：首先针对原发病治疗。心室率快且症状明显者，首选毛花苷C静脉注射以减慢心室率，部分患者用毛花苷C后随着心率减慢转复为窦性心律。若房颤依然且症状严重，则可行电复律治疗。患者心功能正常，可选用洋地黄加美托洛尔口服可有效延长房室结的不应期，减慢房室传导，以降低心室率。
2）慢性房颤：心房颤动使心排血量明显减少，如能转复为窦性心律则对患者有利，但无论是电复律或药物复律都有一定的危险，且复律后还必须较长时间服药维持，复发率高。因此，在考虑复律时，须根据患者具体情况，估计复律的成功率和维持窦性心律的可能性，权衡利弊而做出决定。复律后可用奎尼丁或同类药物预防复发，如复律不成功或房颤复发，则以钙拮抗剂、β受体阻滞剂或洋地黄控制心室率。