二、发病机制
1.肾小球血流动力学改变
肾单位减少，健存肾小球血流动力学改变，导致肾小球内高灌注、高压力、高滤过，肾小球毛细血管高压是肾小球损伤起始和进展的主要因素。动物单侧肾切除后2～4周整个肾脏的GFR代偿性升高，出、入球微动脉扩张，肾小球血浆流量增加，单个肾单位增加83%。健康人自愿供肾者，单肾切除后，GFR平均减少仅17 mL/min。肾小球内高灌注引起肾小球内皮细胞损伤，导致微血栓形成、肾小球毛细血管压力增高以及孔径增大，致毛细血管的张力明显增加，使肾小球基膜和系膜交界处分离形成，微血管高压高滤过的存在可促进系膜细胞和系膜基质增加。一些血管活性物质促进了“三高”使肾小球硬化的过程不断进展。但并非所有类型的肾脏损伤均有健肾单位的代偿，如免疫复合物性-肾小球肾炎、老年性肾功能减退、阿霉素肾病均不出现肾小球毛细血管压力升高。
2.肾单位和肾体积代偿性增大
肾单位减少，健存肾单位溶质负荷增加、向肾因子、内分泌影响（生长激素等）、生长因子分泌增加，加之血流量增加致肾单位体积增大终致肾小球硬化。人类单肾切除后肾CT或静脉尿路造影示肾脏长径平均增加3.3%～9%。
3.广泛肾组织废弃后肾单位损伤的非血流动力学效应
（1）转化生长因子p（TGF-P）：高表达伴随肾组织纤维化改变；刺激肾系膜细胞和纤维母细胞分泌下游因子，即结缔组织生长因子（CTGF）高表达致细胞外基质积聚、小管间质纤维化。
（2）血管紧张素Ⅱ：①增加肾小球基底膜通透性，引起和加重蛋白尿并激活浸润的巨噬细胞分泌细胞因子引起炎症，肾小球细胞损伤致肾小球和小管间质纤维化；②增加肾小球静水压，加重蛋白尿；③增加TGF-P表达和纤维蛋白酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）表达，减少细胞外基质降解致肾小球和小管间质纤维化；④使醛固酮增高致肾小球和小管间质纤维化。
（3）肝细胞生长因子（HGF）：对肾小管上皮细胞有促分裂作用，刺激肾小管上皮细胞移动、诱导管状结构形成、促进上皮细胞再生和损伤小管的重建；阻断TGF-P诱导的肾小管上皮细胞转分化成纤维母细胞及其活化，抑制单侧输尿管梗阻所致的肾间质纤维化。转基因鼠HGF过度表达引起进行性肾脏疾病（肾小管肥厚、肾小球硬化和囊肿形成）。(https://www.daowen.com)
（4）残余肾单位肾小管代谢亢进致肾小管氧耗量增加和氧自由基增多，肾小管内液Fe2+的生成，代谢性酸中毒致补体旁路（C3途径）的激活和膜攻击复合物（C5b-9）的形成均可造成肾小管间质损伤、肾小管萎缩、间质纤维化和肾单位进行性损害。
4.蛋白尿
残余肾单位基膜通透性增加引起或加重蛋白尿，造成肾小管回吸收原尿中的蛋白质增加，小管液内过多的白蛋白、转铁蛋白等均可致肾小管上皮细胞产生有害物质，如氧自由基、补体C5b-9、趋化因子等增加，致肾小管和肾小球损伤，肾间质纤维化的发展。
5.高血压
高血压是导致肾实质疾病进展的高危因素，也是导致CRF患者心血管疾病高发生率的主要因素。水钠潴留、血浆容量增加、心排血量增加、肾素-血管紧张素 醛固酮系统、前列腺素、交感神经系统和外周血管阻力等因素或多或少地参与了慢性肾衰竭不同阶段高血压的发生。在肾功能不全早期，肾脏病导致高血压机制尚不明确。在肾功能进一步恶化过程中，过多的容量负荷在高血压发生中起主要作用；肾素-血管紧张素系统活化、交感神经系统的活化，内皮细胞受损导致血管收缩在慢性肾衰竭高血压的发生中均起重要作用。高血压是慢性肾脏疾病肾功能进行性恶化的主要原因之一。
6.高脂血症
脂质代谢紊乱可引起或加重肾损伤致肾小球硬化，低密度脂蛋白（LDL）可促进肾小球系膜细胞损伤和细胞外基质增多，极低密度脂蛋白（VLDL）和LDL能与肾小球基膜的多价阴离子的糖胺聚糖结合，致肾小球基底膜上的负电荷减少，损害肾小球滤过膜的电荷选择性，使大分子进入系膜区的通透性增加，脂蛋白穿过小球内皮与系膜区系膜细胞结合（系膜细胞可能有脂蛋白受体），使系膜细胞增生、系膜基质产生过多造成局灶性节段性硬化。肾小球内过多脂质沉积可增强血小板聚集作用和毛细血管硬化过程。另外LDL可被氧化修饰为OX-LDL，可增加自由基、细胞因子及生长因子释放，LDL能激活核因子-kB（p65）更具有肾毒性。