三、临床表现
慢性肾衰竭早期，仅有肌酐清除率降低，氮质代谢产物滞留不明显，无内环境平衡紊乱，临床无症状。随着肾功能进行性减退，症状和体征逐渐增多。
1.消化系统
慢性肾衰竭患者消化道症状是最早、最常见的症状之一，表现如下。
（1）食欲缺乏：尿毒症时多伴有厌食、恶心、呕吐，其原因一般认为是尿素分泌增加，引起胃肠道菌群改变，分解尿素产生氨，刺激胃肠道黏膜，从而出现黏膜损伤。①因体内含氮废物的积聚，尿毒症患者口中常有异味，也可为舌、口腔黏膜糜烂、溃疡；②胃肠黏膜的病变：以胃黏膜糜烂最为常见，其次是消化性溃疡；③尿毒症患者体内异常代谢产物滞留及代谢性酸中毒可影响胃肌电活动；④肾脏对肽类激素清除减少和尿毒症毒素直接刺激某些多肽激素的分泌致血清胃泌素、胰高血糖素升高，血管活性肠肽及胃动素降低，上述胃肠激素之间不成比例的变化可导致体内生理平衡破坏引起黏膜损害。
（2）消化道出血：多发生在胃黏膜糜烂或消化性溃疡的基础上，以胃肠黏膜糜烂所致的出血为主，出血造成的应激状态会促进肾功能的恶化，使某些没有症状的CRF患者迅速出现尿毒症症状，如果出血量大，可引起血容量不足，促使肾小球滤过率下降、加重肾衰竭。
（3）便秘：可能与神经肌肉病变、代谢紊乱有关。当患者年龄较大，胃肠蠕动减慢时则更易合并便秘。
（4）腹痛：比较少见，可能由于胃肠道溃疡性损害或穿孔，并发急性胰腺炎或代谢性酸中毒所致。
2.心血管系统
心血管病变是慢性肾衰竭患者最常见的并发症和死亡的首位因素。我国慢性肾脏病患者冠状动脉疾病（CAD）的患病率为16.5%，左心室肥厚（LVH）为58.5%，充血性心力衰竭（CHF）为27.7%，脑卒中（CVA）为5.6%，大血管动脉粥样硬化性病变31.5%；即使第2～3期慢性肾脏病患者的CAD（5.9%）和CVA（1.0%）患病率已明显高于同地区一般人群；CAD、LVH和CHF的患病率随肾功能恶化而增高。透析患者每年心脏病死率为（104～157）/1 000，在透析和肾移植患者中心脏病死亡占全部死亡的40%～45%，透析患者的心血管病死率比普通人群的高100倍。CRF患者心血管并发症与诸多因素有关，包括：①传统因素：高血压、高脂血症、蛋白尿（是一个独立的心血管病的危险因素）、糖尿病；②与尿毒症有关的危险因素：贫血，水过多，动静脉瘘（20例肾移植患者，动静脉瘘的血流量平均（1790±648）mL/min，动静脉瘘闭锁3～4个月后左心室舒张末直径减少2.2 mm，左室-质量指数下降15 g/m2）），动脉粥样硬化，透析模式；③与代谢相关的因素：低蛋白血症、炎症、高半胱氨酸血症、氧化应激、铁代谢异常、脂蛋白等危险因素相关。
（1）高血压：大于60%的CRF患者有高血压，少数可出现恶性高血压，高血压可直接导致左室肥大和左室收缩功能不全。高血压的原因：①钠、水潴留：明显的钠、水潴留所致的高血压称为容量依赖性高血压；②肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性升高，称为肾素依赖性高血压；③激肽释放酶-激肽-前列腺素系统：肾缺血后激肽释放酶生成减少，缓激肽生成相应减少。缓激肽是强有力的血管扩张药并有排钠、排水作用，当缓激肽生成减少时可产生高血压，激肽尚有刺激肾髓质释放分泌前列腺素的作用，当激肽减少时前列腺素生成相应降低，对动脉的降压作用减弱，并使血容量增多，引起高血压；④胰岛素：胰岛素能增加肾小管对钠的重吸收导致体内水钠潴留，并致血管内皮细胞的损伤和血液的高凝状态。胰岛素还是一种潜在的有丝分裂原，促进小动脉平滑肌的增生肥大，增加外周血管阻力。此外，长期高血压致心室肥厚，心脏扩大，心律失常和心力衰竭。恶性高血压致左心衰（心悸气短、不能平卧、重者呼吸困难、端坐呼吸、大汗淋漓等）和（或）高血压脑病（头痛、恶心呕吐、抽搐、短暂意识丧失等颅压升高的表现）。
（2）心力衰竭：CRF尤其是尿毒症患者因长时间：①容量负荷过度；②高血压控制不理想致压力负荷过度；③贫血；④动静脉内瘘；⑤继发性甲旁亢，高甲状旁腺素血症对心肌代谢的不利影响；⑥尿毒症时心肌能量利用障碍、心室肥大、小血管损伤、毛细血管密度下降；⑦其他因素：尿毒症毒素作用，醋酸盐透析，营养不良，肉毒碱缺乏，水、电解质及酸碱平衡紊乱等，上述因素加重心脏负荷，导致左心室肥厚，心室腔压力增高，心室舒张功能不全，最终由于心肌细胞损伤，心肌纤维化致心力衰竭。临床可有胸闷、气促、心前区不适甚至典型的心绞痛、夜间睡眠性呼吸困难等表现；可有心脏扩大，各种心率（心律）失常，长期血液透析患者27%心房纤颤，其中13.9%为持续性。心房纤颤与缺血性心脏病、扩张性心肌病、急性肺水肿、瓣膜病、脑血管意外、透析前高血钾有关，常伴有左心房扩大和左室射血分数降低。
（3）心包炎：尿毒症患者因尿毒症毒素滞留、血小板功能障碍、细菌或病毒感染等因素，使超过半数的尿毒症患者某一阶段伴心包炎，但出现临床症状者为6%～17%。主要表现为：随体位改变或呼吸加重的左侧胸痛，心包摩擦音；重者可有大量心包积液以致心脏压塞（血压降低、脉压缩小及急性循环衰竭）。
3.血液系统
尿毒症血液学异常包括：贫血、出血和血小板功能障碍等。
（1）贫血：肾功能减退至肌酐清除率20～35 mL/min，促红细胞生成素生成减少，患者几乎均出现贫血，并随残肾功能降低，贫血进一步加重。但7%长期血液透析的患者贫血可以明显得到自然改善（不必治疗），与其获得性多发肾囊肿有关（这些囊肿壁细胞含促红细胞生成素的mRNA）。贫血和中度肾衰竭增加冠心病事件和病死率。
贫血的主要原因包括：①促红细胞生成素产生不足；②尿毒症患者血浆中存在抑制红细胞生长的抑制因子；③红细胞寿命缩短；④造血原料缺乏；⑤各种因素导致的显性或隐性出血；⑥血液透析治疗过程中的失血。贫血对心血管疾病的发生、发展有重要的影响，血红蛋白平均每下降1 g/L，即可显著增加LVH的进展，是LVH的独立危险因子和透析前CRF患者LVH的重要原因。贫血的严重性与尿毒症透析患者的住院率和病死率呈线性关系。早期用促红细胞生成素治疗贫血能使部分患者LVH逆转。透析前CRF患者用促红细胞生成素治疗并不加重高血压，且可能有助于延缓肾衰竭的进程。
贫血对机体的影响：①机体组织缺血：全身动脉扩张、血管阻力下降和心脏后负荷下降，从而增加心脏每搏量，还可导致血液黏滞度下降，增加回心血量，提高心脏前负荷，最终兴奋交感神经系统，增加心率；贫血增加心率和心脏每搏量，交感神经系统兴奋，导致心肌氧供进一步缺乏，加快心肌细胞的损伤。②肾血流量下降：激活RAAS和抗利尿激素（ADH），进一步加重肾血管收缩和水钠潴留，出现血浆容量上升，外周水肿，诱发或加重高血压和心力衰竭，促使肾功能恶化。③促红细胞生成素产生增加，红细胞内2，3-二磷酸甘油浓度增加，贫血可增强氧化应激，造成心肌损伤。促红细胞生成素治疗肾性贫血，提高Hb后，可降低氧化应激。④贫血造成肾血管收缩和水、钠潴留，外周水肿，血浆容量上升，导致心室扩张，进一步加重心肌损伤。RAAS和交感神经被激活后，导致左心室肥厚，促进心肌细胞凋亡。反之，充血性心力衰竭也可加重肾性贫血。其机制与受损的心肌分泌肿瘤坏死因子α（TNFα）有关。
（2）出血倾向：鼻出血、月经过多、齿龈出血、创伤后出血过多、消化道出血、皮下瘀斑等。出血倾向与血小板功能异常和数量减少有关。
4.呼吸系统(https://www.daowen.com)
可出现肺活量降低，肺功能轻度受损和二氧化碳弥散能力下降。代谢性酸中毒时，二氧化碳潴留刺激呼吸中枢，出现肺过度换气。可有不同程度的咳嗽、咳痰、胸闷气短、呼吸困难。胸部X线表现：①两肺门阴影增大，边界不清，出现KeleyA线、B线；②肺门增大、模糊，两中下肺纹理增多呈磨玻璃样等肺瘀血及间质肺水肿；③两肺多发小片或大片均匀阴影及典型蝶形改变即肺泡水肫；④两肺野弥散性网状结节阴影及心影增大；⑤胸腔积液影。其中可有多种影像混合存在的情况。尿毒症肺部病变的发生机制：一般认为与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等因素有关。
5.神经、精神症状
嗜睡、谵妄、意识模糊、癫痫大发作、昏迷、精神分裂症样表现、妄想、幻觉，其原因包括：①尿毒症性脑病：体内代谢产物蓄积，多种尿毒症毒素具有神经毒性作用；②高血压脑病：血压突然升高而出现神经精神症状；③透析失衡综合征：在透析过程中及透析后不久出现的神经系统为主要表现的综合征；④低钠血症：钠替换和中枢神经系统的过度兴奋状态之间有某种关联，严重低钠血症可致精神障碍；⑤心理障碍：尿毒症患者其心理、社会应激因素包括死亡威胁、被迫治疗、生活限制、经济困难等，势必会给患者沉重的精神压力；⑥药物影响：喹诺酮类，头孢噻甲羧肟（头孢他啶、新天欣），头孢呋辛钠（达力欣、信力欣），亚胺培南/西司他丁（泰能）等。尤其是治疗过程中未按照肾功能及时调整药物用量。
6.营养素代谢障碍
①糖代谢紊乱：CRF患者空腹血糖正常或轻度升高，部分患者糖耐量异常，与外周胰岛素抵抗、胰岛素分泌障碍密切相关。②蛋白质代谢障碍：蛋白质代谢所产生的含氮废物体内蓄积；血清中某些非必需氨基酸含量增加而必需氨基酸的含量降低，影响组织重建。蛋白质代谢障碍与尿毒症毒素、代谢性酸中毒、胰岛素抵抗、继发性甲状旁腺功能亢进等因素有关。此外，CRF患者无论血液透析与否，其瘦素水平均升高，除患者体脂百分比是决定血瘦素水平的主要因素外，肾脏清除减少引起高瘦素血症，导致外周-中枢瘦素反馈通路失调，患者出现纳差而营养素摄入不足。③脂肪代谢异常：常有高三酰甘油血症和血游离脂肪酸水平增高，高密度脂蛋白水平降低，极低密度脂蛋白升高，而血胆固醇和磷脂一般正常。可能与胰岛素抵抗有关：依赖胰岛素的脂蛋白脂酶活性降低，致三酰甘油清除障碍；由胰岛素介导的低密度脂蛋白与肝细胞表面其受体的结合力下降，使三酰甘油清除减少，致血浓度增加。④其他代谢异常：CRF患者存在维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12、叶酸、微量元素铁、锌、硒等及L-肉毒碱的代谢异常。由此可进一步加重蛋白质、脂肪代谢障碍。
7.继发性甲状旁腺功能亢进
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是CRF的常见并发症之一，随着诊疗技术的提高以及CRF患者生存时间的延长，继发性甲状旁腺功能亢进的发病率也随之明显增加，占CRF患者的20%～80%。
（1）继发性甲旁亢的发病原因：①低钙血症：血钙水平与甲状旁腺素（PTH）分泌曲线呈“S”形，正常钙浓度即钙调定点处于S曲线的中点处，轻微的钙浓度下降就可以引起PTH大量分泌；②高磷血症；③维生素D，受体（VDR）密度和结合力降低：尿毒症时维生素D受体的密度和结合力均降低，VDR数量和功能降低使1，25-（OH）2D3对甲状旁腺抑制作用减低，PTH分泌增加；④1，25-（OH）2D3抵抗；⑤CRF伴发的代谢性酸中毒，刺激PTH分泌，并影响PTH与受体的结合，致使PTH分泌增加。
（2）继发性甲状旁腺功能亢进临床表现为多系统损害：①骨骼系统：骨痛、纤维性骨炎、病理性骨折、急性关节周围炎、假性痛风、自发性肌腱断裂、转移性钙化、腕管综合征、生长障碍等；当PTH接近正常水平时，血清碱性磷酸酶多不升高，可引起骨软化等非动力性骨病表现。②血液系统表现为贫血、白细胞减少和血小板功能不全，使用促红细胞生成素治疗疗效减低或促红细胞生成素抵抗，导致肾性贫血进行性加重。③神经系统表现：包括周围神经及中枢神经病变，周围神经病变发生在GFR12～20 mL/min以下，或者尿毒症半年以上时，如手套、袜子样感觉障碍，肢端麻木，不安腿综合征，运动神经传导速度延长等；中枢神经系统病变如尿毒症脑病，不正常脑电图，头痛、嗜睡、意识改变、癫痫发作等；④循环系统表现：心脏指数降低，左室射血分数减少，心力衰竭、高血压、高脂血症、动脉硬化等；⑤皮肤瘙痒、皮肤钙化、软组织肿瘤样钙化、溃疡、坏死等钙化防御表现也十分常见。
8.感染
我国CRF住院死亡患者医院感染发生率高达38.1%，最常见的感染部位是肺部感染，医院肺感染是致死性呼吸衰竭的主要诱因。医院感染与心力衰竭、败血症、感染性休克导致的死亡有直接关系，其余患者病情加重也多与医院感染有关。易感人群：①年龄＞60岁；②糖尿病；③住院时间较长。易感因素：①侵袭性操作，可能与细菌污染有关；②神志不清、使用强安定药和癫痫大发作引起的分泌物增多误吸而导致坠积性肺炎；③使用肾上腺皮质激素和血白细胞减少，致免疫力低下而出现医院感染；④联用与换用抗生素平均超过6种，极易诱发二重感染。
9.水、电解质平衡紊乱
（1）水：①水过多：由于肾脏水平衡的调节能力丧失，加之水分补充过多（摄食或液体输注过多）导致水肿，引起或加重高血压、心力衰竭，严重者可致肺水肿和脑水肿等；②失水：继发感染、发热、呕吐、腹泻时，如未及时适当补充液体，可致有效循环血容量不足，加速肾小球滤过率下降，使尿毒症症状进一步恶化。
（2）钠：①低钠血症：CFR时肾小管功能受损尿钠排泄增多，加之有些患者过分限盐、频繁呕吐、腹泻或利尿剂应用不当而致低钠血症，引起失钠性肾病和肾功能进一步恶化。患者可出现疲乏无力，纳差，呕吐，表情淡漠，头晕，头痛，行为异常，嗜睡，严重时抽搐，血压下降，昏迷。②钠潴留：CRF时肾小管钠排泄功能受损，使体内钠潴留，细胞外液量增加，水肿、高血压、心力衰竭，严重者肺水肿和（或）脑水肿。
（3）钾：①高钾血症：尿毒症患者因肾清除率下降、少尿、代谢性酸中毒、摄入含钾量高的食物、高分解代谢等引起高钾血症。轻度血钾升高（＜6.0 mmol/L）常无临床症状，血钾继续升高则出现恶心、呕吐、感觉异常，四肢软弱无力，胸闷、烦躁等症状，并伴心电图异常：P波高尖，P-R间期延长，QRS波增宽，电轴左偏，心率减慢、心律失常，心脏传导阻滞，室性心动过速甚至心室纤颤、心脏停搏。②低钾血症：使用利尿药、饮食摄入不足、恶心、呕吐、腹泻等可致血钾降低。轻度低血钾（血清钾3～3.5 mmol/L）时，多无明显的不适，随着血钾进一步下降，可出现全身乏力、便秘等非特异性症状；当血钾小于2.5 mmol/L时部分患者可出现肌肉坏死、心律失常等；血钾低于2.0 mmol/L时部分患者可出现上行性肌肉麻痹，最终可能导致呼吸功能衰竭，症状的出现与血清钾下降的速度及是否伴有其他电解质或酸碱失衡有关。
（4）钙：①低钙血症：因CRF时钙摄入减少、丢失增加、小肠吸收障碍以及维生素D代谢异常等原因所致。CRF时血钙虽然降低，但在酸中毒情况下，血浆中游离钙浓度还可以接近正常水平，故一般不会出现低钙性抽搐。偶尔因短期或大量输注碳酸氢钠等碱性药物而诱发低钙性抽搐甚至癫痫样发作。②高钙血症：少部分尿毒症患者由于继发性甲状旁腺增生，持续高甲状旁腺素血症致高钙血症。
（5）高磷血症：磷约占体重的1%。其中85%在骨组织中，14%在软组织中，1%在细胞外液，其中10%的细胞外液磷与蛋白结合，其余90%呈游离状态或与阳离子结合可通过肾小球滤过。饮食中含大量的磷，一般每日摄入1 000～1 500 mg。正常情况下，摄取的磷60%～80%在小肠近端吸收，1/3经粪便排出。
肾脏调节磷的排泄，每天经肾小球滤过约5.25 g磷，其中80%～90%被重吸收，主要（80%）在近曲小管通过Na/P转运体Ⅱa型重吸收。高磷血症的原因：GFR＜25～30 mL/min，尿磷排出减少致高磷血症，如同时伴：①摄入蛋白质增加或含磷丰富的食物；②服用维生素D促进胃肠道钙、磷吸收；③甲状旁腺素水平升高使骨磷释放增加；④应用促红素治疗则进一步减少磷的清除，加重高磷血症。高磷血症是肾性骨病的重要原因之一。高血磷对机体的危害：低钙血症、继发性甲状旁腺功能亢进、降低钙三醇水平，骨骼外软组织钙化、血流动力学紊乱、血管与冠状动脉钙化、心肌钙化、心瓣膜钙化及死亡危险性增加。其机制是增加大动脉中层厚度，增加心搏出指数和心率；增加收缩压，降低舒张压，增加脉压；心血管钙化：冠状动脉钙化致心肌缺血和梗死；瓣膜钙化导致瓣膜功能不全和充血性心力衰竭；心肌钙化导致正常传导异常、心律失常及猝死。