诊断和鉴别诊断

1.诊断

短期内Scr升高（基础肾功能正常者，＞176.8 μmol/L，肾功能不全者比基础值升高25%以上）伴或不伴水、电解质酸碱平衡紊乱者，可诊断ARF。但需注意：①Scr不能区分肾前性氮质血症与肾性ARF，肾前性氮质血症Scr，可达1149.2 μmol/L。②Scr不是GFR的良好指标，ARF时水肿影响肌酐的容量分布，GFR降低时肾小管分泌肌酐增多。③ARF是非稳定状态：肌酐生成、容量分布和排泄（残余肾功能）达到平衡时，Scr才能持在稳定水平，此需1周时间。ARF确立期，GFR＜10 mL/min，在ARF的24 h内化验Scr为161 μmol/L，5 d后升至880 μmol/L。④Scr水平的变化没有特异性，不能反映肾损伤性质（如缺血或中毒）、损伤部位（如肾小球或肾小管）或损伤程度，对GFR的轻微改变也不敏感，且其变化落后于GFR变化（下降或回升），几天后方才逐渐升高或降低。⑤Scr受患者肌容量和骨骼肌损伤的影响（肌容量少则Scr高估GFR，骨骼肌溶解则低估GFR）。血清胱蛋白酶C在GFR降低后迅速升高，比Scr变化早1～2 d。

2.鉴别诊断

必须鉴别肾实质性和肾前性、肾后性氮质血症，后两者经及时处理，除去病因或诱因后肾功能常能迅速逆转。(https://www.daowen.com)

（1）肾前性氮质血症和肾实质性ARF的鉴别：肾前性氮质血症患者有体液或血容量降低、应用ACEI类药物、充血性心力衰竭，严重肝病等病史。皮肤弹性差、口腔黏膜欠湿润、体位性低血压等，快速静脉补液（250～500 mL，于30～60 min静脉滴注）、静脉注射呋塞米（速尿）40～100 mg，如尿量增加、血肌酐下降，结合病史，诊断肾前性氮质血症；但应仔细观察补液过程中有无血容量过多的表现（气短、心率增快、血压升高），如有则及时停止补液并应用利尿药。

（2）肾后性氮质血症与肾实质性ARF鉴别：有输尿管梗阻、神经源性膀胱、尿道梗阻、盆腔内肿物、排石史；影像学检查示：肾盂积液、尿潴留；腹部平片可发现阳性结石影。

（3）肾性ARF：①ATN：有前述各种引起ATN的病因，如严重烧伤、各种休克、误输异型血、接受过主要经肾排泄或有肾毒性的药物治疗等；尿蛋白＜1 g/d，为小分子蛋白尿；②肾小球性血清磷酸酶（AKP）：蛋白尿＞2 g/d，为大分子蛋白尿，往往伴有红细胞尿、红细胞管型尿；③急性间质性肾炎：有应用头孢类、青霉素类抗生素或其他药物、食物过敏史，如药物热、药疹、全身淋巴结肿大、关节酸痛、血嗜酸细胞计数升高、血IgE升高。