一、高血压病
高血压病是一种以动脉压升高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。高血压分为原发性和继发性高血压。原发性高血压称高血压病，是指那些查不出病因，以非特异性血压持续升高为主要表现的一类临床征象。在高血压人群中90%以上属原发性高血压。继发性高血压，又称症状性高血压，即为某些疾病的临床表现之一，约占高血压的10%。
（一）病因及发病机制
高血压病的发病原因比较复杂，它可能是在一定的内环境，如遗传缺陷、神经类型或内分泌特点的基础上，加以一定的外因，如精神神经因素、环境因素等综合的结果。原发性高血压的病因及其发展有遗传和环境两方面的因素。具体包括：①遗传因素；②膳食影响；③神经精神因素；④肥胖；⑤高胰岛素血症及胰岛素抵抗。
（二）诊断
1.临床表现
（1）症状与体征：高血压病起病一般较缓慢。初期，只有在精神紧张、情绪波动或体力劳动后血压暂时升高，然后仍能恢复正常，这个阶段可持续相当长。以后血压升高变得明显而持久，休息或去除诱因也不能使血压下降。因此，初期症状很少，仅在体检或因其他疾病就医时才偶然发现高血压。有些患者可有头痛、头晕、健忘、失眠、耳鸣、易怒等。有时可有心前区不适、心悸甚至心绞痛。
住院的高血压病患者因病情较重，症状可较多。体格检查早期除血压异常外可有第一心音及第四心音亢进，病程长者可有心浊音界扩大、主动脉收缩早期喷射音等。高血压的危害性在于它引起的各种严重并发症。随着高血压病程延长，心、脑、眼、肾、大动脉可出现损害而出现相应的临床表现。
（2）诊断标准：高血压的诊断有两种方法，根据偶测血压进行诊断和根据动态血压进行诊断。①偶测血压法：这种方法要求至少两次在不同场合下进行血压测量，每次测量值不少于3次的情况下，血压测量值均符合高血压的诊断标准，且必须排除继发性高血压方可做出诊断。②动态血压监测的诊断标准：a.24 h平均动脉压高于18.0/11.3 kPa（135/85 mmHg）；b.白天（6∶00～22∶00）血压读数超过18.7/12.0 kPa（140/90 mmHg）和夜间（22∶00～6∶00）血压读数超过16.0/10.7 kPa（120/80 mmHg）的次数≥白天和（或）夜晚各自总次数的50%；c.“血压负荷”即24 h血压读数超过18.7/12.0 kPa（140/90 mmHg）的百分率＞20%；d.美国高血压全国联合委员会于1997年发表的第六次报告认为，白天血压应＜18.0/11.3 kPa（135/85 mmHg），夜间＜16.7/10.0 kPa（125/75 mmHg）。
2.病理
高血压病的主要病理变化是动脉的病变，全身动脉血管都可发生不同程度的病变，尤其是心脏、肾脏、眼底及脑动脉。长期持续的血压升高可以引起高血压性心脏病，高血压性肾脏病。视网膜出血和脑出血。高血压即使程度较轻，但如持续存在，也可并发动脉粥样硬化及缺血性脑病。人群的解剖研究证实，在血压升高和冠状动脉粥样硬化之间存在着明显的关系，高血压是冠心病的重要危险因素。
3.实验室及其他检查
常规检查应包括尿常规、血常规、血生化检查（包括钾、钠、氯、血糖、血脂、肌酐、尿素氮、尿酸）和心电图检查。其他实验室检查则根据临床需要可做肌酐清除率、尿微量白蛋白、24 h尿蛋白、超声心动图、血儿茶酚胺、醛固酮、肾素活性、肾上腺B超和CT、肾血管造影和脑CT等检查。
4.鉴别诊断
首次发现血压升高后必须查明是原发性的还是继发性的。高血压病是一种原因不明的血压升高，包括高血压病各期与恶性高血压，必须与特殊原因引起的继发性血压升高相鉴别。继发性高血压主要有以下类型。
（1）肾实质性高血压：占在医院就医的成人高血压病的2%～4%。它包括急性或亚急性肾实质病变。如急性肾盂肾炎、非尿少性急性肾小球肾炎、急性肾小管坏死；单侧或双侧肾实质病变，如肾盂积水、单侧肾病、多囊肾等；慢性肾功能不全及无肾时、肾移植后和肾肿瘤等。可以通过查尿常规、血生化、B超、腹部CT等进行鉴别。
（2）肾血管性高血压：主要有先天性肾动脉狭窄、多发性动脉炎、肾动脉肌纤维结构不良、肾动脉硬化等。可通过B超、肾动脉造影等来鉴别。
（3）肾上腺性高血压：如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、先天性肾上腺增生、库欣综合征等。可通过血生化、B超、腹部CT、内分泌相关检查来鉴别。
（4）口服避孕药引起的高血压：可详细询问病史。
（5）其他：如为先天性主动脉缩窄、原发性甲状旁腺功能亢进等。通过B超、动脉造影、内分泌相关检查等可以鉴别。
（三）治疗
1.一般治疗
一般治疗即非药物治疗，是最安全、经济而有效的降压措施，包括以下几方面。
（1）限盐：盐与高血压之间有直接的联系，高血压患者必须限制食盐的摄入，北方可首先将每人每天平均食盐量降至6g，南方可控制在6g以下。
（2）减轻体重：减少膳食脂肪，控制摄入热能，保持膳食平衡，脂肪＜总热能的30%，饱和脂肪酸＜10%，增加新鲜蔬菜每天400～500 g，水果100 g，肉类30～100 g，鱼虾类50 g，奶类每天250 g，植物油20～25 mL，蛋类每周3～4个，少吃糖类和甜食。适当增加体育运动，如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。保持体重指数（BMI）在20～24。
（3）戒烟、限酒：不吸烟，男性每天饮酒＜20～30 mL，女性＜15～20 mL，孕妇不饮酒。
（4）保持乐观心态，提高应激能力，提倡选择适合个体的体育、绘画活动，增加老年人社交活动，提高生活质量。
（5）加强宣传教育，提高人群的自我防病意识。
2.高血压的药物治疗(https://www.daowen.com)
患者经一般治疗而血压仍不能降至正常者，宜选用降压药物治疗。根据具体病情合理地使用降压药物，对于将血压维持在正常或接近正常水平、减轻症状、延缓病情的进展，以及防止心脑血管意外、心力衰竭和肾衰竭等并发症，都有一定的积极作用。
（1）选药原则：高血压药物治疗应遵循低毒、高效、小剂量和以最低廉的费用，获取最佳的效果为选药原则。尽量选用长效、缓释、控释、谷峰比值＞50%、作用持久、降压平稳、患者依从性好的药物。还可以小剂量联合治疗以取得协同疗效，并减少不良反应。美国高血压诊断、评价和治疗国家联合委员会第五次报告推荐，对轻度高血压，应首选饮食和运动疗法，如无禁忌证，必要时可加用一种利尿剂或β受体阻滞剂。血管紧张素转换酶抑制剂和有些钙拮抗剂对肾脏功能、高血压性心脏病及心血管重建等有良好的保护作用。
高血压药物的联合应用：联合用药是在单一用药无效或单一用药剂量过大时采取的控制血压的一种方法。联合用药可以减轻或抵消单一药物引起的不良反应，还可以提高对药物的耐受性，有利于高血压的长期治疗。对于降压药物选择的“阶梯原则”也向比较灵活的“剪裁”方式发展，即在综合考虑个体所存在的危险因素的基础上进行个体化治疗。高血压的治疗也不再是单纯地仅把血压降低至正常范围，而是拓宽到包括降低或预防与高血压有关的心血管病、脑血管病和肾脏病的发病率和病死率方面。
（2）常用的降压药。
1）利尿剂：按照其效能可分为高效利尿剂、中效利尿剂和低效利尿剂。
高效利尿剂即髓袢利尿剂：如呋塞米20～50 mg/d、依他尼酸、托拉塞米等。
中效利尿剂即噻嗪类利尿剂：有氢氯噻嗪25～50 mg/d及其类似物，如氯噻酮、吲哒帕胺2.5 mg/d、美托拉宗等。
低效利尿药即潴钾利尿剂：有螺内酯20～100 mg/d、氨苯蝶啶25～200 mg/d、乙酰唑胺等。
2）β-肾上腺素能受体阻断剂：有选择性和非选择性两种，常用于降压的有阿替洛尔（氨酰心安）3.125～25 mg，每天2～3次；美托洛尔（美多心安）6.25～25 mg，每天2～3次；拉贝洛尔和卡维地洛6.25～25 mg，每天2～3次等。
3）钙通道拮抗剂：目前在轻、中度高血压的治疗中使用缓释型维拉帕米240～480 mg/d；盐酸地尔硫卓（硫氮卓酮、合心爽、恬尔心）治疗剂量在60～360 mg/d；硝苯地平（心痛定）目前使用缓释（20～40 mg/d）或控释（30～60 mg/d）剂型；氨氯地平2.5～10 mg/d；非洛地平5～10 mg/d。
4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利12.5～50 mg，每天3次；依那普利2.5～20 mg，每天1～2次；培哚普利4 mg，每天1次；贝那普利5～10 mg，每天1～2次；福辛普利10～20 mg，每天1次；雷米普利2.5～5.0 mg，每天1～2次；西拉普利1～5 mg，每天1次；赖诺普利10～40 mg，每天1次。
5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：氯沙坦50～100 mg，每天1次；缬沙坦80～160 mg，每天1次；伊贝沙坦150～300 mg，每天1次；替咪沙坦80～160 mg，每天1次。
6）β受体阻断剂：哌唑嗪2～20 mg/d；酚妥拉明20～40 mg，每天1～3次；乌拉地尔30～60 mg，每天1～3次。
（3）不同高血压状况的药物选择不同。
1）老年收缩期高血压：首选长效钙拮抗剂，其次为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或利尿剂。
2）高血压左心室肥厚：血流动力学因素（容量和压力负荷）和神经体液因素（肾上腺素、血管紧张素Ⅱ）。治疗首选：ACEI加利尿剂，限盐、减轻体重。
3）高血压伴冠心病或急性心肌梗死：首选β受体阻滞剂，ACEI，钙拮抗剂。避免降压过快引起反射性心动过速，心肌梗死应选用无内在拟交感神经作用的β受体阻滞剂。
4）高血压伴心力衰竭：首选ACEI加螺内酯类利尿剂，不宜用钙拮抗剂、β受体阻滞剂（重度心力衰竭时）。
5）高血压合并糖尿病：首选ACEI、β受体阻滞剂，可改善脂质水平和胰岛素敏感性。也可用钙拮抗剂，不宜应用大剂量利尿剂和β受体阻滞剂。
6）高血压合并高脂血症：首选减体重，限热能，加强体育锻炼。可用β受体阻滞剂降低总胆固醇，增加高密度脂蛋白胆固醇，或选用ACEI、钙拮抗剂等。不宜应用大量利尿剂和β受体阻滞剂。
7）高血压合并肾脏病变：可选用钙拮抗剂或双通道排泄的ACEI。如内生肌酐清除率＜30 mL/min，不用ACEI。
8）高血压伴痛风高尿酸血症：可选钙拮抗剂，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，不用利尿剂。
9）高血压伴哮喘、慢性支气管炎、肺气肿：可选钙通道阻滞剂，不宜用α或β受体阻滞剂。
10）高血压伴精神抑郁症：可选钙拮抗剂或ACEI，不宜用利血平、降压灵或甲基多巴。
11）高血压伴消化溃疡：可选用可乐定，不宜选用利血平和降压灵，两者能促进胃酸分泌，加重溃疡。
12）高血压伴脑血管病：急性缺血性脑卒中不宜降压太低，出血型脑卒中紧急降压。脑梗死溶栓治疗时慎用静脉降压药。病情稳定时选用尼莫地平。
13）妊娠期间高血压：可选用硝苯地平、肼屈嗪、哌唑嗪、β受体阻滞剂等。避免使用ACEI、ARB、利尿剂。
14）围手术期高血压：手术期间首选静脉用药，如压宁定等。也可用β受体阻滞剂、利尿剂、ACEI等。