顽固性心力衰竭
顽固性心力衰竭是指经充分休息，限制水钠，给予利尿剂、洋地黄、血管扩张剂、ACEI、AngⅡ受体AT1拮抗剂和非洋地黄类正性肌力药治疗，以及消除合并症和诱因后，仍有心力衰竭症状和临床状态未能改善甚至恶化，称为顽固性心力衰竭，亦称难治性心力衰竭。
（一）病因及发病机制
1.弥散性活动性心肌损害或弥散性心肌纤维化
弥散性活动性心肌损害或弥散性心肌纤维化，如原发性扩张型心肌病晚期、缺血性心肌病、慢性反复性心肌炎、糖尿病性心肌病晚期等。
2.长期持续心脏血流动力学严重紊乱
长期持续心脏血流动力学严重紊乱，如风湿性联合瓣膜病变晚期，难于手术或失去手术治疗机会的先天性心血管病晚期等。
3.心室壁瘤或乳头肌功能不全
略。
4.心力衰竭并发各种心律失常
心力衰竭并发各种心律失常，如房颤、房扑、持续性室上性心动过速或室性心动过速等。
5.电解质紊乱
（1）低钠血症：心力衰竭时全身钠往往增高5%～40%，若水潴留程度超过钠潴留，则造成稀释性低钠血症。内源性稀释性低钠的机制尚不清楚，可能包括：①血管紧张素Ⅱ（AT Ⅱ）增高；②抗利尿激素增高；③肾功能损害；④不适当利尿。低钠血症常继发高肾素、高ATⅡ、高儿茶酚胺血症及氮质血症。低钠血症可使心力衰竭恶化并使心力衰竭治疗失去应有疗效，且是心力衰竭并发心律失常的基础。持续低钠血症是心力衰竭预后不良的指标。
（2）低钾症：包括低血钾和组织低钾。原因包括：①RAAS持续过度活化；②利尿剂应用，排钾增多、继发性RAAS活化、代谢性碱血症；③水过多，稀释性低钾；④β受体兴奋剂应用；⑤总体镁和（或）血镁降低。低钾可损害心肌、骨骼肌及血管平滑肌，从而使衰竭心脏的功能恶化。低钾可使心电稳定性降低，干扰心肌兴奋-收缩及复极-舒张偶联，是发生心律失常和猝死的病理生理基础之一。在一些情况下血钾水平与组织钾贮备减低并不一致。
（3）低镁血症：几乎所有排钾机制均可引起镁丧失，但镁对组织的亲和力相对较大，且用于肾内交换的镁池较小，因此心力衰竭时低镁不如低钾和低钠常见。严重低钾的纠正有赖足够的镁补充。
6.风湿活动
风湿活动为风心病心力衰竭难治的常见原因，常见于年轻患者。心力衰竭情况下典型风湿活动的发热和血沉增快少见。
7.感染
常见者为呼吸道感染和亚急性感染性心内膜炎（亚心炎）。
8.肾功能减退和肝功能减退
肾功能减退和肝功能减退与器官低灌注和体静脉系统瘀血有关。
9.甲状腺功能异常
心力衰竭合并甲状腺功能减退（甲减），老年人多见。
10.栓塞
心脏明显扩大及合并房颤的心力衰竭，心内栓子可进一步阻碍心内血流，小的栓子脱落可造成反复性肺、脑、肾、脾栓塞。(https://www.daowen.com)
11.贫血
严重心力衰竭由于营养因素、肾性因素等可使生血功能障碍。
12.药物影响
药物影响包括治疗心力衰竭用药和其他治疗用药。
（二）诊断
尚无统一的诊断标准，下列诸项可作为顽固性心力衰竭的依据。
（1）存在前述慢性严重心血管病病史。
（2）有症状心力衰竭超过半年，往往是经年累月。在强化抗心力衰竭治疗下心力衰竭持续不见好转或进一步恶化，时间超过4周。
（3）心脏显著扩大，心率持续增快，血压偏低或脉压＜25 mmHg（3.32 kPa）。可有显著发绀、倦怠、四肢发凉。
（4）顽固性水肿，持续呼吸困难，但无明显低氧血症。显著消瘦或呈恶病质。
（5）心脏指数经常＜2.0L/（kg·min）；LVEF常持续在10%～20%以下；最大氧耗量持续＜14 mL/（kg·min）。
（6）持续血钠＜130 mmol/L；持续血ATⅡ增高，血去甲肾上腺素增高。
（三）治疗
应努力澄清是否存在可纠正的心力衰竭病因并加以处理。真性难治性心力衰竭或终末期心力衰竭应力图通过调整用药、多管齐下延长患者寿命，等待心脏移植或心肌成形治疗。
1.呋塞米
呋塞米应采取个体化，寻找最佳治疗用药剂量。若主要为容量负荷过重，可间断加大袢利尿剂剂量，如呋塞米＞160 mg/d，甚至1 000 mg/d，分次口服或静脉注射，或持续静脉滴注。一般可连续用药2～5 d，再根据疗效调整剂量或换用其他利尿剂。可与一种抗醛固酮保钾利尿剂或噻嗪类利尿剂合用。若存在明显电解质及酸碱平衡紊乱或低血容量状态者，应停用袢利尿剂甚至暂停利尿剂，等上述情况改善后再恢复使用。
2.多巴酚丁胺
多巴酚丁胺2～5 μg/（kg·min）间断静脉滴注，每天1～2次，可连续使用1周。或持续静脉滴注24～48 h，但不宜超过72 h，间歇2～3d可重复使用。整个疗程宜＜2周。其主要不良反应是心动过速，给药速率应不使心率增加超过基础心率的20%～40%。血压偏低者换用多巴胺4～10 μg/（kg·min）静脉滴注，后者尤其适用于伴有肾功能不全者使用。
3.磷酸二酯酶抑制剂
磷酸二酯酶抑制剂主要药物有氨力农、米力农、依诺昔酮、维那利酮。国产的氨力农用法为5～10 μg/（kg·min），持续静脉滴注，每次4～6 h，每天1～2次，连续应用宜＜5～7 d。应用中应注意监测心率、心律及血压变化。
4.硝普钠
硝普钠具有显著的直接动静脉扩张作用。若患者血压不持续低于基础血压10%，可谨慎应用。应从小剂量开始，逐渐加大到理想治疗剂量。开始5～25 μg/min静脉持续滴注，24 h后逐渐加大到75～100 μg/min，最大滴药速率宜＜150 μg/min。连续应用不宜超过7～10 d。硝普钠可与多巴胺或多巴酚丁胺联合应用。
5.酚妥拉明
酚妥拉明为α受体阻滞剂，能扩张血管并具有一定心肌正性变力和变时作用，尤其适用于肺毛细血管嵌压和中心静脉压较高的心力衰竭患者。应先个体化给药，若用微量输液泵，10～40 mg酚妥拉明以5%葡萄糖溶液稀释后0.5～1.0 mg，间隔1～2 min 1次，静脉输入，共3次。观察30 min，若无明显不良反应或见到血流动力学指标改善则改为静脉滴注，成人0.2～0.5 mg/min，持续滴4～6 h，每天1～2次，连续用药不宜＞10 d。可与多巴胺或多巴酚丁胺合用。