七、护理
1.合理膳食，维持足够营养
制订合理的饮食计划可维持较好的营养状态，也可以缓解尿毒症症状，缓解残余肾单位破坏的速度，故应尽早加强饮食管理，以改善患者生命质量。
（1）蛋白质代谢产物潴留可引起血尿素氮升高，故应尽早采用优质低蛋白饮食。控制蛋白质摄入量还有利于降低血磷和减轻酸中毒，要求60%以上的蛋白质必须是富含人体必需氨基酸的动物蛋白（即高生物效价优质蛋白），如瘦肉、鸡蛋和牛奶等。尽可能少食富含植物蛋白的物质，如花生、黄豆及其制品等。为了限制植物蛋白摄入，可部分采用麦淀粉（面粉中提去蛋白质的制品）为主食，以代替大米、面粉。在低蛋白饮食中要保证足够热量的供给，高热量饮食可使低蛋白饮食的氮得到充分利用，减少自体蛋白质分解。热量每日约需125.5 kJ/kg，糖占总热量的2/3，其余由脂肪（植物油）供给。消瘦或肥胖者宜酌情加减。对伴有高分解代谢或长期热量摄入不足的患者，需经胃肠道外补充热量。
（2）饮食宜清淡、易消化，食物应富含B族维生素、维生素C、叶酸和钙质等，以满足机体需要，并注意烹调艺术，增加患者食欲。
（3）对恶心、呕吐患者应指导其学会自我护理方法：①恶心时张口呼吸，以减轻恶心感受；②宜少量多餐，晚间睡前饮水1～2次，以免夜间脱水使血尿素氮相对增高，而致早晨醒后发生恶心、呕吐；③保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口，避免异味刺激。
2.调整水、盐摄入，维持体内平衡
（1）水的摄入：随着肾功能恶化，肾衰竭患者对水的调节能力差，易出现失水或水潴留，应根据出入液量平衡的原则，调整液体的摄取量。①对失水者应注意补充液体量，但不宜过多过快，液体入量为不显性失水每天500～600 mL，再加上前一天尿量的总和；②每天尿量在1 000 mL以上而又无水肿者，可不限制饮水量；③有严重高血压、少尿、水肿、心力衰竭者，应严格控制饮水量和输液量，准确记录24 h出入量，在患者行动方便时，按时测量体重，以观察水肿和尿量情况，作为摄入依据。
（2）钠、钾平衡：肾衰竭患者由于贮钠功能减退，可有钠缺乏倾向，长期应用利尿剂以及呕吐、腹泻致脱水时，常伴有低钠血症。因此饮食中不宜过严限制钠盐，每天可给食盐4～6 g；有水肿、高血压和少尿时，则应限制钠盐摄入，可根据体重、血压、尿量、血清钠等指标，结合病情调整钠的摄入。多尿或排钾利尿剂的使用致低血钾时，可增加含钾量高的食品，或谨慎补充钾盐；无尿时，可引起高钾血症，重度酸中毒、发热、钾摄入过多以及螺内酯、氨苯喋啶、血管紧张素转换酶抑制剂、β阻滞剂、非甾体抗炎药、含钾药物等均可加重高钾血症，应首先去除引起高血钾的原因，停止使用含钾药物和限制从饮食摄入钾。如果血钾＞6.5 mmol/L，出现心电图高钾表现，必须配合医生紧急处理：①10%葡萄糖酸钙20 mL，缓慢静脉注射；②5%碳酸氢钠100 mL静脉推注，5 min注射完；③静脉注射25%～50%葡萄糖50～100 mL，同时皮下注射胰岛素6～12 U。(https://www.daowen.com)
（3）纠正酸中毒：慢性肾衰竭时，可出现不同程度的酸中毒。注意神志和呼吸的变化，若出现深大呼吸伴嗜睡，提示代谢性酸中毒，应及时与医师联系做必要处理。轻度酸中毒不必特殊处理，二氧化碳结合力在20～13.5 mmol/L时，可按医嘱给予口服碳酸氢钠。二氧化碳结合力低于13.5 mmol/L时，应静脉滴注碳酸氢钠，并严密观察呼吸深度、频率、节律以及神志变化，做好详细记录。酸中毒纠正时，须注意观察有无手足搐搦等低钙血症的表现。若并发手足抽搐，可给予10%葡萄糖酸钙10 mL缓慢静脉注射。
3.注意劳逸结合，改善活动耐力
（1）对能起床活动的患者鼓励其进行适当活动，如室内散步、在力所能及的情况下进行生活自理等。但应避免劳累和受凉。活动时以不出现心慌、气喘、疲乏为宜，要有护理人员或家属陪伴、协助活动，一旦有不适应暂停活动，卧床休息。
（2）对贫血严重者应卧床休息。告诉患者起坐、下床时动作均宜缓慢，以免发生头晕，并给予必要的协助。可遵医嘱输注新鲜血液，改善组织供氧，提高活动的耐力。有出血倾向者活动时应注意安全，选择适当的活动内容，防止皮肤黏膜受损。
（3）严密监测患者血压、心律和神志变化，发现有血压显著升高、心功能不全或头痛、头晕，应指导患者卧床休息，做心电监护，并及时与医师联系做必要处理，待病情稳定后再下床活动。
（4）对长期卧床患者应指导或帮助其进行适当的床上活动，如屈伸肢体、按摩四肢肌肉等；指导其家属定时为患者进行被动的肢体活动，避免发生静脉血栓或肌肉萎缩。
（5）加强皮肤护理。因尿素霜沉积对皮肤刺激，患者常有瘙痒不适，且抓破皮肤后易感染；患者也可瘙痒难熬，影响睡眠和休息，心情烦躁不安。所以应保持皮肤清洁，勤用温水洗皮肤，勤换衣裤，床被、床垫应平整、柔软。忌用肥皂和酒精擦身。有严重水肿的患者，尤要保护好皮肤，可按水肿护理的要求进行。
4.给予心理支持，增强治疗信心
慢性肾衰竭患者因病情迁延难治，症状日益加重，大部分存在抑郁和悲观心理，对治疗失去信心。护士应给予理解和同情，处处关心体贴患者，尽可能减轻患者的思想苦闷。
（1）用通俗易懂的语言向患者和家属耐心解释病情和治疗措施，鼓励患者正确对待疾病，提高治疗信心，积极参与治疗和护理。
（2）指导家庭成员参与患者的护理，给患者以感情支持，使患者感受到温暖和关怀，保持稳定积极的情绪状态。
5.加强病情观察，预防严重并发症发生
（1）预防感染：慢性肾衰竭患者由于抵抗力很差，极易继发感染，多见的是呼吸道和尿路感染，其次是皮肤和消化道感染。因为患者反应差，发生感染后常无高热等表现，而感染的存在可加重病情，常是导致死亡的原因，故对预防感染应予以重视。应注意保暖和室内清洁消毒，减少探视，避免与呼吸道感染者接触，注意观察有无体温变化、咳嗽、咳痰、尿路刺激征和尿液改变等感染征象。一有发现，及时按医嘱积极控制。
（2）预防心脏继续受损：由于长期高血压、动脉硬化、贫血、电解质紊乱以及继发性甲状旁腺激素升高，心肌发生转移性钙化，使心肌受到损害，易继发心脏扩大、心律失常性心功能不全。在积极治疗高血压与贫血的基础上，应注意减轻患者心脏负担，给予适量吸氧，按医嘱应用心肌营养药物，密切观察心率、心律、血压和心功能的变化，当有早期异常征兆出现时，应及时与医师联系，做出必要处理，以免发展为严重心律失常和急性肺水肿。
6.降低血尿素氮的治疗及护理
（1）必需氨基酸疗法：肾衰竭患者由于严格限制蛋白摄入，易发生营养不良。低蛋白饮食加必需氨基酸疗法或与α-酮酸混合制剂疗法，可使患者长期维持较好营养状态，并降低血尿素氮，减慢肾功能恶化过程。必需氨基酸有口服和静脉滴注剂，能口服者以口服为佳，静滴应缓慢，滴速过快可引起恶心、呕吐、头晕和发热等不良反应，严重酸中毒者不能使用。
（2）胃肠吸附疗法：口服氧化淀粉可从肠腔吸附氨和氮质，使其从粪便中排出，降低血尿素氮。服药后可有头晕、恶心、腹泻等副作用，应观察患者能否耐受。
（3）透析疗法：透析疗法是一种部分替代失去的肾脏功能，以缓解病情，维持生命的治疗方法。透析疗法能清除血液中某些代谢产物、有毒物质、多余的水分，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。当患者开始出现尿毒症的症状，经中西医结合治疗无效时，便应透析治疗。
（4）肾移植：将同种异体的健康肾脏移植给尿毒症患者是一种理想的治疗方法。主要适用于终末期尿毒症，年龄在50岁以下，主要器官无重要病变，亦无对使用激素和免疫抑制剂有禁忌的患者。
7.健康指导
（1）向患者介绍慢性肾衰竭的基本知识，使其明确本病虽然预后较差，但只要坚持树立信心，坚持医疗方案的要求，消除或避免加重病情的各种因素，是可以延缓病情进展，提高生命质量。
（2）向患者介绍饮食治疗的意义，让患者和家属懂得合适的饮食治疗方案，是治疗慢性肾衰竭的重要措施。教会制订及选用优质低蛋白、低磷、高热量食谱的方法。
（3）指导患者及家属在家时的护理措施，如休息和饮食、活动量和方法、控制出入量平衡、监测血压，长期卧床时被动运动的方法等。
（4）指导患者合理、准确用药，让患者了解药物毒副作用。
（5）讲解防寒保暖、避免过劳的重要性，增强患者自我保健意识，预防感染，注意个人卫生，避免各种应激因素的发生，特别是警惕高血钾、脱水的发生。
（6）讲解需要定期复查的必要性，让患者定期门诊随访。