二、常用药物
（一）二甲双胍
目前，临床用药的主要品种是双胍类药物，其主要作用在于减少肝脏葡萄糖输出，改善胰岛素抵抗，从而降低血糖。许多国家和国际组织在制定糖尿病治疗指南时推荐将二甲双胍作为控制2型糖尿病患者高血糖一线药。对临床试验进行的系统评估表明，二甲双胍能使HbAlc下降1.0%～1.5%，并可使体重减轻。二甲双胍的疗效不与体重有关。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）的结果表明，二甲双胍还可以减少2型糖尿病患者的心血管疾病和死亡。在我国2型糖尿病患者中，针对二甲双胍和磺脲类药物的临床随机分组试验结果表明，二甲双胍的疗效与心血管主要事件发生显著减少有关。单独使用二甲双胍并不会导致血糖升高，但二甲双胍联合用于胰岛素或胰岛素促泌剂时，会增加血糖升高的风险。二甲双胍的主要副作用是胃肠反应。由小剂量开始，逐渐增加是减轻胃肠反应的一种有效办法。二甲双胍的疗效不会受到体重影响。双胍类药物和乳酸酸中毒风险之间的关系还不确定。肾功能不全、肝功能不全、严重感染、缺氧或大手术患者不适用二甲双胍。在造影检查中使用碘化造影剂的情况下，应暂时停止使用二甲双胍。
（二）磺脲类药物
磺脲类药物是胰岛素的一种促泌剂，其主要作用是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加胰岛素在体内的水平，从而降低血糖。临床实验表明，磺脲类药物能使HbAlc降低1.0%～1.5%，是目前众多国家和国际组织制定的糖尿病治疗指南中推荐使用的控制2型糖尿病患者高血糖的主要药物。前瞻性随机组的临床研究结果表明，磺脲类药物使用的风险与糖尿病微血管疾病和大血管疾病发生的危险相关性较大。目前在我国市场上市的磺脲类药物以格列本脲、格列美脲、格列齐特和格列吡酮为主。磺脲类药物使用过度可引起低血糖，尤其是老年人和肝功能障碍者；磺脲类药物也可引起体重升高。有轻度肾功能不全者，宜选用格列喹酮治疗。患者依从性较差时，建议每天仅服1次磺脲类药物。消渴丸为固定剂量的复方药，含有格列本脲及多种中药成分。消渴丸的降糖作用与格列本脲相似。与格列本脲相比，消渴丸降低了低血糖的风险，对中医治疗糖尿病有较好的效果。磺脲类药物也有其他程度不同的不良反应，如胃肠道反应（恶心，腹痛，腹泻）、粒细胞减少、溶血性贫血、胆汁积滞黄疸、皮疹和肝功能受损等。这类药物通常在餐前半个小时开始服用，从小剂量逐渐增加到有效药量，既可减少不良反应，又可使血浆的峰值和餐后的血糖水平基本吻合，起到较好的降糖作用。应定期监测尿糖和血糖。对同时服用阿司匹林、磺胺、保泰松、单胺氧化酶抑制剂、安妥明等患者应加强低血糖反应的观察，特别是同时使用β-受体阻滞剂者以及老年患者、消瘦患者，在发生低血糖时，可无明显的症状而迅速进入低血糖昏迷。
（三）TZDs
TZDs主要是通过提高细胞的胰岛素敏感度来降低血糖。目前TZDs在我国市场上的主要成分是罗格列酮和吡格列酮。临床实验表明，TZDs降低了HbAlc1.0%～1.5%。TZDs单独使用不会导致血糖升高，但与胰岛素或胰岛素促泌药联合使用可增加血糖升高的风险。体重增加和水肿是TZDs常见的不良反应，而且这些不良反应更多地表现在与胰岛素的联合作用中。TZDs的使用与增加骨折及心力衰竭的风险有关。有心力衰竭、活动性肝病或转氨酶升高超过常规上限的2.5倍、严重骨质疏松及有骨折史的病人应禁止服用TZDs。
（四）格列类药物
作为非磺脲类胰岛素的促泌剂，瑞格列奈、那格列奈和米格列奈都在我国市场上市。本类药物以刺激胰岛素早期分泌为主，可降低餐后血糖，HbAlc可降低0.5%～1.5%。此类药物须于餐前立即服用，可单独使用或与其他降糖药（磺脲类药物除外）合用。对在中国2型糖尿病患者群体进行的临床研究系统评估表明，瑞格列奈在降低HbAlc方面优于安慰剂和磺脲类药物，与α-糖苷酶抑制剂、那格列奈、二甲双胍等药物相比较，与TZDs相当。对在亚洲2型糖尿病患者中进行临床研究的体系评价表明，在降低HbAlc方面，那格列奈比α-糖苷酶抑制剂的效果要好，与磺脲类药物相比，效果要好于磺脲类药物。在我国2型糖尿病新诊断人群中，瑞格列奈和二甲双胍联合治疗比单用瑞格列奈能更显著地降低HbAlc，但低血糖风险明显增加。格列类药物常见的不良反应为低血糖及体重增加，但低血糖风险较磺脲类药物要轻。格列类药物适用于肾功能低下的患者。
（五）α-糖苷酶抑制剂
α-糖苷酶抑制剂可以通过对小肠上皮的碳水化合物吸收来降低餐后血糖。α-糖苷酶抑制剂适用于以碳水化合物为主的患者餐后血糖升高。国内市场上市的α-糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖、伏格列糖和米格列醇。在2型糖尿病患者中进行的临床研究系统评估表明，α-糖苷酶抑制剂能使HbAlc降低0.5%，并可使体重降低。在中国2型糖尿病患者进行的临床研究表明，每天300 mg的阿卡波糖降糖效果与每日服用1500 mg的二甲双胍相当，α-糖苷酶抑制剂的降糖效果与二甲双胍、磺脲类药物、TZDs或胰岛素等双种药物合用相同。
α-糖苷酶抑制剂常见的不良反应主要是胃肠道反应，如腹胀、排气等。从小剂量用药开始，逐渐慢慢增加剂量是减轻不良反应的一种有效治疗办法。单独使用本类降糖药物一般不会直接引起低血糖，而且同样可以大大降低餐前药物反应性和低血糖的危险；在老年糖尿病患者中单独使用α-糖苷酶抑制剂不需要自行调整本类药物的使用剂量和减少服用药物次数，也不会大大增加低血糖的发生率，且药物耐受力也比较好。合用多种α-糖苷酶抑制剂的患者在早期治疗中如果出现严重低血糖，需要同时使用一些葡萄糖或者蜂蜜，而且多吃一些蔗糖和其他淀粉类的低糖食物则可能会帮助纠正出现低血糖。
（六）DPP-4抑制剂
DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4，减少GLP-1在体内失活，从而使内源性GLP-1水平上升。GLP-1增强胰岛素分泌，抑制高血糖素的分泌。目前国内市场上市的DPP-4抑制剂主要有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。对我国2型糖尿病患者的临床试验表明，西格列汀降低HbAlc 0.70%～0.90%，沙格列汀降低HbAlc 0.40%～0.50%，维格列汀降低HbAlc 0.50%。在对比研究中，维格列汀类似于阿卡波糖降低HbAlc，利格列汀降低HbAlc 0.68%，阿格列汀降低HbAlc 0.57%～0.68%。需要注意的是，DPP-4抑制剂减少HbAlc的程度，与基线HbAlc水平之间存在着一定关系。单独使用DPP-4抑制剂并不会增加高血糖的风险。沙格列汀和阿格列汀对心血管疾病、胰腺炎和胰腺癌没有任何危险。在有肾功能不全者中，西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀等药物应注意减小剂量，并按药物说明书使用。在有肝功能障碍的患者使用利格列汀时，不需要对剂量进行调整。
（七）SGLT-2抑制剂
SGLT-2，中文称为钠葡萄糖协同转运蛋白2。SGLT-2抑制剂可以阻止肾脏对葡萄糖的吸收，使过多的葡萄糖通过尿液排出，直接减少血糖的含量。这是新型的抗糖尿病药。SGLT-2主要表现在肾脏，而SGLT-1部分表现在肾脏，主要在肠道内表现。约90%被肾重新吸收的葡萄糖被SGLT-2转运，其中约10%是通过近曲小管s3段SGLT-1的作用。也就是说，SGLT-2在葡萄糖重吸收方面起着主要作用。因此，SGLT-2抑制剂能阻断近曲小管重吸收葡萄糖，从而通过尿排出剩余的葡萄糖，从而达到血糖降低的目标。SGLT-2抑制剂具有高选择性和特异性，可减少近曲小管对葡萄糖的重吸收，增加尿葡萄糖排出，从而降低血糖水平。多项研究显示，SGLT-2抑制剂使2型糖尿病患者的HbAlc有不同程度下降，空腹血糖（FGP）也显著下降。在有效降糖的同时，SGLT-2抑制剂还可有效地减轻体重，有利于控制血压。达格列净不仅能有效地控制2型糖尿病患者的血糖水平，而且对轻度、中度肾功能不全患者也有潜在的肾功能保护作用。研究发现，SGLT-2抑制剂还能保护胰岛β细胞功能。SGLT-2抑制剂是由于它的特殊分布，在肾脏中有明显的影响，对其他组织和器官没有明显的影响。目前，全球有6种SGLT-2抑制剂在市场上销售，分别是：Canagliflozin（坎格列净）、Dapagliflozin（达格列净）、Empagliflozin（恩格列净）、Ipragliflozin（依格列净）、Luseogliflozin（鲁格列净）和托格列净。其中，达格列净在中国获得了食品和药品管理总局（CFDA）的批准，并在中国挂牌上市。此前，美国食品和药品管理局（FDA）已经批准了它。与饮食、锻炼相结合，达格列净改善了2型糖尿病患者血糖的控制，并可以减轻他们的体重和降低他们的血压。它还得到了欧盟的批准，用于1型糖尿病的治疗。达格列浄的安全性和有效性在一项随机、双盲、安慰剂对照研究中进行了评价，该研究纳入了4744名参与者。参与者平均年龄为66岁，男性比女性多77%。为了确定药物的有效性，研究人员对心血管疾病、心力衰竭、紧急心力衰竭等疾病的发生进行了检查。参与者随机分配，每天服用10 mg达格列净或安慰剂（无活性疗法）。约18个月后，接受达格列净疗法的患者因为心血管衰竭、因病入院和急性心力衰竭比接受安慰剂疗法的患者少得多。因此，2020年5月6日，美国FDA批准了阿斯利康公司SGLT-2抑制剂达格列净口服片剂，用于治疗心血衰竭患者的射血分数下降，以减少心血管死亡和患心力衰竭的风险。达格列净是所有钠盐和葡萄糖参与协同磷酸转运的糖蛋白（SGLT-2）激酶抑制激动剂中第一个被国家批准的用于治疗急性心力衰竭（可能伴随或不伴有2型糖尿病）的药物。SGLT-2抑制剂是一种新型降糖药，具有独特的降糖途径，不依赖胰岛素的分泌，目前已有临床研究表明，SGLT-2抑制剂无论单独使用或联合其他药物使用，都具有极佳的降糖效果。
（八）GLP-1受体激动剂
GLP-1受体激动剂能通过刺激GLP-1受体来降低血糖。GLP-1受体激动剂通过葡萄糖的浓度依赖来增强胰岛素的分泌，抑制高血糖素的分泌，并能缓解胃排空，通过中枢神经系统对食欲的抑制减少饮食量。目前在国内市场上市的GLP-1受体激动剂是艾塞那肽和利拉鲁肽，它们都需要皮下注射。GLP-1受体激动剂能有效地降低糖分，并起到明显的减肥和改善血压作用。单独使用GLP-1受体激动剂并不明显地增加低血糖的发生，包括我国2型糖尿病患者在内，临床试验表明利拉鲁肽对HbAlc的作用类似于格列美脲，其体重减少1.8～2.4 kg，收缩压降低约3 mmHg；艾塞那肽能使HbAlc降低0.8%，体重减少1.6～3.6 kg，GLP-1受体激动剂可以独立使用，或与其他口服降糖药一起使用。多项临床研究的结果表明，GLP-1受体激动剂在口服降糖药（二甲双胍、磺脲类药物）后，在治疗无效的情况下，其作用优于活性对照剂。GLP-1受体激动剂常见的副作用是胃肠道的症状，如恶心、呕吐等，主要发生在初始治疗期间，不良反应随着治疗时间的延长而逐渐减轻。