二、临床诊断
（一）肝脏疾病与糖尿病
1.辨病诊断
（1）临床诊断
肝源性糖尿病患者的临床表现有的隐性，有的显性，症状轻重不等；但与原发性糖尿病相比，典型的“三多”症状多不明显，往往被慢性肝病症状如乏力、纳差、腹胀等所掩盖，极少发生酮症酸中毒等并发症，同时糖尿病神经及血管并发症的发生率也较2型糖尿病的低。肝源性糖尿病患者以空腹血糖正常或轻度升高，而餐后血糖明显升高为特征。查体或可见肝掌、蜘蛛痣、腹水、黄疸、腹壁静脉曲张等表现。
肝源性糖尿病的临床诊断应具有以下条件：
①在糖尿病发生之前有明确的肝病史，但有时糖尿病可与肝病同时发生；
②无糖尿病既往史和家族史，糖尿病症状轻或无；
③有明确肝功能损害的临床表现，血生化检查和影像学检查的证据；
④符合美国糖尿病协会（ADA）的糖尿病诊断标准（典型三多一少症状加
随机血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L）；
⑤血糖和糖耐量的好转或恶化与肝功能的改变相关；
⑥排除垂体、肾上腺、甲状腺等疾病所引起的继发性糖尿病及原发性糖尿病，尤其是2型糖尿病。
（2）相关检查
①口服糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）
空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，但部分患者空腹血糖可轻度升高或正常。OGTT的曲线形态偏高，表现高峰、高坡或趋高形；若OGTT示餐前血糖正常或轻度升高，餐后血糖≥11.1 mmol/L可确诊糖尿病，若＞7.8 mmol/L而＜11.1 mmol/L则诊断为糖耐量减低；对不能做OGTT的患者，应经常测定空腹和餐后2 h血糖值，以求早期诊断糖尿病。
②胰岛素释放试验
空腹血浆胰岛素水平偏高，餐后胰岛素反应不良或反应延迟；血清C肽释放试验一般正常或下降，C肽与胰岛素的比值明显减小。
③肝脏功能检测
测试项目包括谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、胆红素（BIL）、碱性磷酸酶（ALP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）以及凝血酶原、凝血因子等指标。肝病患者可见ALT、AST、BIL、ALP等不同程度升高，ALB降低，GLB升高，凝血酶原时间延长，凝血因子减少。
④肝炎病毒血清学检测
测试项目包括乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（Anti-HBs），乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗体（Anti-HBe）、乙肝核心抗体（Anti-HBc II）、丙肝抗体（Anti-HCV）、戊型肝炎IgM抗体（HEV-IgM）、甲型肝炎IgM抗体（HAV-IgM）。该检测对慢性病毒性肝炎的诊断及评估病情、指导治疗具有重要意义。
⑤肿瘤标志物检测
如甲胎蛋白（AFP）是最具有诊断价值的肝癌标志物，AFP＞200 ng/mL时对诊断更具有重要意义。
⑥影像学检查
超声、电子计算机X射线断层扫描技术（CT）、磁共振成像（MRI）、放射性核素显像、上消化道钡餐摄片、正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）等检査有助于诊断及鉴别原发病。
2.辨证诊断
（1）湿热疫毒型
①临床证候
身目俱黄，色泽鲜明，口干渴欲饮或饮而不多，心中懊
，胸胁满闷，口干而苦，恶心欲呕，大便黏滞、臭秽。舌红，苔黄腻，脉滑或濡。
②辨证要点
a.辨阴黄阳黄：身目俱黄，湿热疫毒者当属阳黄，色泽鲜明。
b.辨湿辨热：湿热郁结，阻滞气机，可见胸胁满闷；气机不畅，津液不得输布，故口干口渴；内有湿邪，或可见饮而不多，恶心欲呕，大便黏腻；湿热搏结，因热邪存在，故见口苦，心中懊
，大便臭秽。
c.辨舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑或濡。
（2）肝胃郁热型
①临床证候
面色隐红，口干口渴，口苦口臭，多饮多食，急躁易怒，两胁胀满，尿黄赤，大便干。舌质红，苔黄，脉弦实有力。
②辨证要点
a.辨病位：脏腑主要在肝、胃，饮食不节生胃热，情志不遂生肝热，肝木克脾土，土郁可化热。肝热可见面色隐红，急躁易怒，两胁胀满，小便黄赤，胃热可见多饮多食，口渴口干，口苦口臭，大便干燥。
b.辨虚实：肝胃郁热证当属实热，临床表现为口渴喜饮，甚喜冷饮，急躁易怒，并结合舌脉，为一派实象。
c.辨舌脉：舌质红，苔黄，脉弦实有力。
（3）肺胃燥热型
①临床证候
口咽干燥，烦渴多饮，消谷善饥，并见肝区灼热或拒按，易怒心烦，不寐或少寐，口苦，眦赤多睹，胁下积块，小便频多或大便燥结。舌红苔少或糙黄少津，脉弦，弦滑或弦数。
②辨证要点
a.辨病位：肝郁化火，木火刑金，肺胃燥热，病由肝及肺胃，可见上消、中消症状较显，口咽干燥，消谷善饥，烦渴多饮，大便燥结。肝病为先，故可见肝区灼热或拒按，胁下积块，肝开窍于目，故可见眦赤多睹。
b.辨燥热：肝火在先，可见易怒心烦，口苦，不寐或少寐，火热重灼，木火刑金，见口咽干燥，胃肠燥热津枯，致烦渴多饮，消谷善饥，大便干燥或秘结。
c.辨舌脉：舌红苔少或糙黄少津，脉弦，弦滑或弦数，是肝火、肺胃燥热在外之反映。
（4）肝郁脾虚型
①临床证候
胁肋胀痛，胸闷，善太息，心烦易怒，纳呆食少，胁腹胀满，口不渴或口干喜凉饮，小便色黄，大便澹结不调。舌质红或淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。
②辨证要点
a.辨病位：病位在肝脾，多因情志不遂，肝气郁结，肝失疏泄，气机郁滞，肝气横逆，木盛乘土，肝脾不和。肝郁表现为胁肋胀痛，胸闷，善太息，为纳呆食少，胁腹胀满，大便澹结不调。
b.辨有无化热：肝郁日久，常见化火，心烦易怒，口干喜凉饮，小便色黄。
c.辨舌脉：舌质红或淡红，苔薄白或薄黄。
注意，辨舌质舌苔有利于辨别化热程度。
（5）脾虚湿困型
①临床证候
面色萎黄，形体困倦，口黏不爽，口不渴，胁腹胀满，纳呆，大便澹薄，小便不利。舌质淡，苔白腻，脉沉缓或沉濡。
②辨证要点
a.辨病位：《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝病及脾，脾失运化，精微失布，不能濡养四肢百骸，故见面色萎黄，形体困倦，脾虚水液代谢失常，水湿内停，可见口不渴，口黏不爽，大便澹薄，湿阻气机，可见胁腹胀满，纳呆，小便不利。
b.辨湿性：湿为阴邪，其性重浊，阻滞气机，且易趋下，故多见口黏不渴，困倦，纳呆，胁腹胀满，大便澹薄。
c.辨舌脉：舌质淡，苔白腻，脉沉缓或沉濡。该型一般无明显化热之势，若出现湿热搏结，舌脉亦可有所体现。
（6）瘀血阻络型
①临床证候
面色黝黑，目周黯黑，唇色黯，肝区疼痛，神疲乏力，口干咽燥，渴饮以夜间为甚。舌黯红，舌底脉络迂曲，舌边瘀点瘀斑，脉涩或紧。
②辨证要点
a.辨瘀血程度：不同疾病及同一种疾病的不同阶段表现出的瘀血程度亦不相同，治疗上当有所差异。因此，辨瘀血程度不可忽视。具体方法可通过观察患者的面色、舌色、舌底及有无肝掌、蜘蛛痣来判定瘀血的轻重，如仅见舌质偏黯，说明瘀血较轻，如舌有瘀点、瘀斑或舌下静脉增粗迂曲，说明瘀血较重，如出现舌底瘀点、瘀斑，甚至见到肝掌、蜘蛛痣，说明病深入络。
b.辨病位：肝病日久，大多涉及血分，可表现出夜间症状明显。
c.辨舌脉：舌黯红，舌底脉络迂曲，舌边瘀点瘀斑，脉涩或紧。辨舌时，当结合辨瘀血方法，注意程度的区分。
（7）肝肾阴虚型
①临床证候
肝区隐痛，心烦，耳鸣，乏力，口干口渴，腰膝酸软，腹部胀满，胁下痞块。舌质黯红，舌瘦小，有裂纹，苔少或无苔，脉弦细等。
②辨证要点
a.辨病位：肝肾同源，肝藏血，肾藏精，精血互化，肝阴不足，肝郁化火，损及肾阴，则肝肾阴虚。肝失于阴血濡润，见隐痛，胀满不适，肾主骨生髓，开窍于耳，肾阴精不足，可见耳鸣，乏力，腰膝酸软。
b.辨有无化热：阴虚多生内热，或可见心烦，口干口渴。
c.辨舌脉：舌质黯红，舌瘦小有裂纹，苔少或无苔，脉弦细等。
（8）阳气虚弱型
①临床证候
乏力倦怠，口渴欲饮，饮不解渴，小便清长，大便澹薄，畏寒喜暖，四肢末端发凉，或可见胁下坚胀。舌体胖大，舌质淡、苔白，脉沉细或左关脉弱。
②辨证要点
a.辨病位：原发病位在肝，久病伤及阳气，呈现虚寒征象，或可见胁下坚胀，肝肾同源，肝病及脾，故可见脾肾阳虚，表现为畏寒喜暖，乏力倦怠，四末不温，口渴欲饮，饮不解渴，小便清长，大便澹薄。
b.辨虚寒：此型为体内阳气不足所致寒从内生，阳虚则外寒，兼见各脏腑功能衰退。
c.辨舌脉：舌体胖大，舌质淡、苔白，脉沉细或左关脉弱。辨脉尤注意三部所代表之病位不同，可有侧重。
（二）胰腺疾病与糖尿病
1.辨病诊断
（1）临床诊断
胰源性糖尿病患者的临床表现有的隐性，有的显性，症状轻重不等；往往夹杂于胰腺疾病症状之间，可见腹痛、恶心、腹胀、食欲减退、消瘦等，偶可发生酮症酸中毒或高渗性昏迷并发症。胰源性糖尿病患者可出现空腹及餐后高血糖，但在应用胰岛素后却可见明显的低血糖反应，糖尿病呈脆性特征。查体可见上腹压痛、黄疸等表现，严重者可见肠鸣音减弱或消失、移动性浊音、肝脾肿大等。
胰源性糖尿病的临床诊断应具有以下条件：
①在糖尿病发生之前有明确的胰腺疾病史；
②无糖尿病既往史和家族史；
③有明确胰腺疾病的证据，如血生化检查和影像学检查等；
④符合美国糖尿病协会（ADA）的糖尿病诊断标准（典型三多一少症状加随机血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L）；
⑤排除垂体、肾上腺、甲状腺等疾病所引起的继发性糖尿病及原发性糖尿病，尤其是2型糖尿病。
（2）相关检查
①口服糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）
空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，但部分患者空腹血糖可轻度升高或正常。OGTT的曲线形态偏高，表现高峰、高坡或趋高形；若OGTT示餐前血糖正常或轻度升高，餐后血糖≥11.1 mmol/L可确诊糖尿病，若＞7.8 mmol/L而＜11.1 mmol/L则诊断为糖耐量减低；对不能做OGTT的患者，应经常测定空腹和餐后2 h血糖值，以求早期诊断糖尿病。
②胰腺内分泌功能测定
胰腺内分泌功能测定对于慢性胰腺炎患者尤为重要，包括血糖及胰岛素测定、PP测定及血清胆囊收缩素（cholecystokinin，CCK）测定。患者可出现血糖升高或糖耐量异常，血浆胰岛素水平降低；空腹及餐后血浆PP明显降低；血清CCK明显升高。
③血常规及C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）
急性胰腺炎者可见白细胞增加，中性粒细胞核左移，CRP增高；慢性胰腺炎在急性发作、胆道感染时亦出现白细胞升高。
④淀粉酶（amylase，AMY）
急性胰腺炎时，24 h内血清淀粉酶多超过正常上限3倍，血淀粉酶一般在起病6～12 h开始增高，48 h达峰，而后逐渐下降，但应注意急重症急性胰腺炎、极轻胰腺炎、急性胰腺炎恢复期、高脂血症相关胰腺炎时可能淀粉酶并不升高；慢性胰腺炎时血淀粉酶可轻度升高；急性胰腺炎时，尿淀粉酶与血清淀粉酶逐渐下降之时开始升高，但尿淀粉酶准确性较差、影响因素多，故建议检测血清淀粉酶。
⑤脂肪酶（lipase，Lip）
急性胰腺炎通常于起病24 h之后血清脂肪酶开始升高，持续时间较长，约7～10天，超过正常值上限3倍有诊断价值，但由于其持续时间长，血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他引起血淀粉酶活性增高时，其测定与淀粉酶有互补作用。
⑥其他生化指标
有些急性胰腺炎患者胆红素（BILX）、转氨酶（ALT、AST）、乳酸脱氢酶（LDH）和碱性磷酸酶（ALP）增高，严重者血清白蛋白降低、尿素氮升高、血钙下降；慢性胰腺炎患者查胆红素、碱性磷酸酶有助于了解有无胆道梗阻。
⑦肿瘤标志物
癌抗原242（CA242）、癌抗原50（CA50）有助于诊断。
⑧影像学检查
腹部平片、钡餐造影、超声、电子计算机X射线断层扫描技术（CT）、磁共振成像（MRI）、正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）等检査有助于诊断及鉴别原发病。
病理学及细胞学检查主要用于肿瘤的诊断与鉴别诊断。
2.辨证诊断
（1）肝胆湿热型
①临床证候
上腹胀痛拒按或腹满胁痛，或胁下有痞块，或见发热口渴，口干口苦，身目发黄，黄色鲜明，或见呃逆恶心，心中懊
，烦躁易怒，大便可见秘结或呈灰白色，小便短黄。舌质红，苔黄腻或薄黄，脉弦数或弦滑。
②辨证要点
a.辨病位：腹痛，胁下痞块，在中焦肝胆，若见发黄，则为热灼肝胆汁液所现。
b.辨湿重热重：热重者黄色鲜明，发热口渴，口干、口苦、心烦躁怒更显，有偏湿重者可伴见头身困重，恶心较显。
c.辨舌脉：舌质红，苔黄腻或薄黄，脉弦数或弦滑。从苔质亦可协助辨湿辨热。
（2）肝胃郁热型
①临床证候
上腹疼痛，或见面色隐红，口干口渴，口苦口臭，急躁易怒，两胁胀满，尿黄赤，大便干。舌质红，苔黄，脉弦实有力。
②辨证要点
a.辨病位：脏腑主要在肝、胃，饮食不节生胃热，情志不遂生肝热，肝木克脾土，土郁可化热。肝热可见面色隐红，急躁易怒，两胁胀满，小便黄赤，胃热可见多饮多食，口渴口干，口苦口臭，大便干燥。
b.辨虚实：肝胃郁热证当属实热，临床表现为口渴喜饮，甚喜冷饮，急躁易怒，并结合舌脉，为一派实象。
c.辨舌脉：舌质红，苔黄，脉弦实有力。
（3）腑实热结型
①临床证候
胁腹胀满疼痛，坚实拒按，大便燥结不通，或可见恶心呕吐，日晡潮热，口干口渴，小便短赤。舌质红，苔黄厚腻或燥，脉洪大或滑数。
②辨证要点
a.辨特点：痞满燥实，胸闷，胁腹胀满，拒按，肠中燥屎。
b.辨舌脉：舌质红，苔黄厚腻或燥，脉洪大或滑数，均为实的佐证。
（4）肝郁气滞型
①临床证候
胁腹胀满，一侧或者双侧胁痛拒按，疼痛多与情志不畅相关，情志或抑郁，喜太息，恼怒常使病情加重，嗳气、矢气痛减，或可见胁腹胀满，不思饮食，大便秘结不调。舌淡暗，苔薄，脉弦、细或兼涩、数。
②辨证要点
a.辨有无伤脾：肝强乘脾，或可见腹胀纳差，大便不调，肠鸣矢气。
b.辨有无瘀血或化热：肝气郁滞，日久气滞可致血行不畅，亦可化热，当注意辨别有无征象，如心烦易怒，口干喜凉饮，小便色黄等。
c.辨舌脉：舌淡暗，苔薄，脉弦、细或兼涩、数。舌脉亦是瘀血、化热的佐证。
（5）瘀血内停型
①临床证候
胸胁腹部疼痛，痛处不移，拒按，痛如针刺，上腹部或可扪及包块，压痛明显，面色淡白或晦滞如烟熏，身倦乏力，气少懒言，食欲不振，严重可见呕血便血。舌淡暗或有紫斑，脉沉涩。
②辨证要点
a.辨瘀血部位：疼痛主要在胸胁、胁腹。
b.辨寒热：主要通过面色、舌质助判断。
c.辨舌脉：舌淡暗或有紫斑，脉沉涩。
（6）瘀热互结型
①临床证候
腹部刺痛拒按，痛处不移，或可扪及包块，或见出血，皮肤青紫有瘀斑，或可见发热，夜间尤甚，口干不渴，小便短赤，大便燥结。舌质红或有瘀斑，脉弦数或涩。
②辨证要点
a.瘀热并见：既有血瘀的表现如腹部刺痛，疼痛不移，同时又见热毒炽盛的表现，发热，大便燥结，小便短赤。
b.病在血分：或见出血，身热夜甚。
c.辨舌脉：舌质红或有瘀斑，脉弦数或涩。
（7）脾胃虚弱型
①临床证候
倦怠乏力，食欲不振，腹胀肠鸣，纳谷不化，稍进油腻则大便次数明显增加，面色萎黄，消瘦，大便澹薄。舌苔厚腻，脉缓或濡弱。
②辨证要点
a.辨病位：病在脾胃，症见食欲不振，腹胀肠鸣，纳谷不化，大便澹薄。
b.辨气虚湿阻：胃气虚失纳，故纳谷不化，稍进油腻即泄，脾气虚失运，不能充养四肢肌肉，故见倦怠乏力，面色萎黄，消瘦，若脾气虚不能运化水湿，可致湿阻，食欲不振，腹胀肠鸣。
c.辨舌脉：舌苔厚腻，脉缓或弱。
（8）气血亏虚型
①临床证候
倦怠乏力，不欲饮食，面色萎黄，消瘦，或可见腹胀隐痛，或可扪及包块。舌淡，苔薄白，脉沉细无力。
②辨证要点
a.一派虚象：倦怠乏力，不欲饮食，面色萎黄，消瘦，腹痛性质均为隐痛。
b.辨舌脉：舌淡，苔薄白，脉沉细无力。
（9）气阴两虚型
①临床证候
神疲乏力，气短懒言，口燥咽干，自汗、盗汗，或可见腹痛隐隐，形体消瘦，心烦失眠，小便短赤，大便干燥。舌红或淡红，苔薄少津，脉细数。
②辨证要点
a.气虚阴虚：气虚可见神疲乏力，气短懒言，自汗，阴虚可见口燥咽干，盗汗，形体消瘦。
b.有无化热：阴虚生内热，一般阴虚即并见口咽干燥，如有严重化热生火可见心烦失眠，洩赤便干。
c.辨病位：在肺胃可见口燥咽干，胃胱嘈杂，在肝肾可见盗汗明显，或见耳鸣；在肠腑可见大便干燥。
d.辨舌脉：舌红或淡红，苔薄少津，脉细数。
（10）寒湿困脾型
①临床证候
上腹部疼痛，可向腰背部放射，畏寒喜暖，恶心呕吐，食欲不振，神疲乏力，身目俱黄，颜色晦暗，大便澹薄。舌质淡，苔白腻，脉濡缓。
②辨证要点
a.辨寒湿：畏寒喜暖为有寒，身目俱黄而颜色晦暗为阴黄，湿阻气机故见恶心呕吐，寒湿困脾见食欲不振，神疲乏力，大便澹薄。
b.辨虚实：无寒实内积表现当为虚寒。
c.辨舌脉：舌质淡，苔白腻，脉濡缓。
（11）寒实结滞型
①临床证候
腹痛拒按，得温则减，胁下胀满，纳差，呕逆，面色晦暗少华，大便秘结。舌质淡，苔薄白，脉弦紧。
②辨证要点
a.辨寒热：得温痛减，面色晦暗为寒象。
b.辨虚实：腹痛拒按，胁下胀满，便秘为实证表现。
c.辨舌脉：舌质淡，苔薄白，脉弦紧，为实寒佐证。