糖尿病患者血脂异常的药物治疗
糖尿病患者的血脂异常与非糖尿病患者的血脂异常不同之点在于前者血脂异常的形成主要是胰岛素作用不足造成，所以糖尿病患者的血脂异常首先要进行血糖处理，降糖治疗可以使血脂水平和脂蛋白结构改善，一般认为可使TG明显下降，LDL-C下降10%～15%，而HDL-C改善不明显，但血糖下降还可改善脂蛋白的结构，除非TG或LDL-C重度升高，所以一般普通的血脂异常须在降糖治疗后一个阶段，在血糖基本控制而血脂水平仍然不达标时，才开始调脂药物治疗。
糖尿病患者的药物调脂治疗在通常情形下，首要目标是降低LDL-C，其次是升高HDL-C，然后是降低TG。
（一）降低LDL-C
在对糖尿病患者做心血管综合危险度全面评估前提下，如超过目标LDL-C水平，即应进行以他汀类药物为首选的药物治疗。他汀类药物在医生指导下合理应用，不但能纠正血脂异常，还可改善血管内皮细胞功能，抑制血小板活性，抗血栓形成，抑制炎症反应，同时对已形成的动脉粥样硬化斑块有较好的稳定作用，可明显减少急性心肌梗死等心血管事件。
1.他汀类药物
常用他汀类药物有阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等。这些药物药效肯定，但各药降脂力度略有差异，在相同剂量下，其降脂作用按上述排列依次减弱，近年又有瑞舒伐他汀应用于临床，性状均与上述他汀类药类似。已知各他汀类药物降低LDL-C水平30%～40%所需剂量为：瑞舒伐他汀5～10 mg，阿托伐他汀10 mg，辛伐他汀20～40 mg，洛伐他汀40 mg，普伐他汀40 mg，氟伐他汀40～80 mg，此等剂量也称标准剂量，从标准剂量起，剂量每增加1倍，LDL-C水平降低幅度仅增加约6%，但不良反应增加。
经他汀类药物治疗后，一般4周后检测血脂水平，如仍未达标，则调整治疗方案，再经4周后复查。经他汀类药物治疗LDL-C达标后，小部分患者在低胆固醇饮食等饮食治疗期间LDL-C可维持在要求水平，视病情可以停药；但大部分需调整他汀类药物用量后长期治疗方能控制血脂水平，由于血管炎症和不稳定状态会持续一段时间，长期调脂治疗可给患者带来更大的益处，如糖尿病患者发生了急性冠脉综合征（ACS）事件后，他汀类药物强化治疗至少应坚持2年，此后用有效剂量长期治疗。由于体内胆固醇水平长期过低的安全性目前尚未确定，LDL-C达到目前各指南指标值后不宜过低。
在标准剂量下各药在肌肉和肝脏安全性方面差异不明显。他汀类药物已广泛应用20年，长期使用他汀类药物总体是安全的，现有药物平均将LDL-C水平降低至1.8～2.1 mmol/L（70～80 mg/dL）的范围也是安全的，而且严重肝损害属罕见，但使用前后仍应注意检查肝功能，尤其需注意谷丙转氨酶（丙氨酸氨基转移酶，ALT）、谷草转氨酶（门冬氨酸氨基转移酶，AST）的动态变化，开始治疗后如发生肝功能异常，建议减少他汀类药物用量，并在调整治疗方案后半个月再次检查肝功能；如果ALT和AST仍超过正常上限3倍，在排除其他影响因素后应暂停给药，停药后仍需每周复查肝功能，直至肝功能恢复正常；对用药前和用药后肝功能正常患者在继续用药期间只有在临床需要时做肝酶检测，无须反复定期复查。胆汁淤积和活动性肝病是他汀类药物的应用禁忌症。他汀类药物不能与烟酸、贝特类药物、环孢霉素及CYP3A 4抑制剂合用，否则引起横纹肌溶解症的可能性增高。
2.依折麦布（Ezetimibe，默沙东制药：益折纯）
依折麦布系胆固醇吸收抑制剂，可降低TC、LDL-C和ApoB，可单独使用或与他汀类药物联合应用，由于依折麦布不通过细胞色素P450酶代谢，不影响他汀类药物浓度。通常在2个标准剂量的他汀类药物应用下仍达不到目标值时，可考虑他汀类药物与依折麦布合用。依折麦布以10 mg/d，单用或与他汀类药物联用，可降低LDL-C水平18%～25%，同时使TG降低约5%，HDL-C升高约3.5%。有肝功能异常者依折麦布不宜应用。
3.树脂类（胆汁酸螯合剂）
胆汁酸螯合剂为碱性阴离子交换树脂，不溶于水，不被吸收入血，是安全的降脂药，但可有消化道反应，比例在5%以下。考来烯胺（消胆胺）LRCCPPT试验结果显示，降低LDL-C水平的幅度达12%，考来维仑可使降低LDL-C水平的幅度达16%。此外，胆汁酸螯合剂可以降低血糖和HbAlc水平（0.9%）。因此，伴有高胆固醇血症的糖尿病患者可以使用该类药物。
（二）升高HDL-C
1.任何改善胰岛素抵抗的措施都有轻度升高HDL-C的作用，例如戒烟、增加体力活动、减肥、减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪酸摄入等，都应该作为基础治疗的方法之一。
2.贝特类药物：常用者有非诺贝特和吉非贝齐等，调脂能力为升高HDL-C水平10%～30%，降低TG水平20%～60%，降低TC水平10%～30%。这类药物降低TG和升高HDL-C水平效果显著，安全性也好，但大剂量和长期应用也需注意监测肝功能和肾功能；个别患者服药后可能发生药物性横纹肌溶解症，一旦有肌肉症状，应及时检测CK，笔者所见也与剂量相关。与他汀类药物联合应用时注意事项同上；资料显示，贝特类药物中，非诺贝特对他汀类药物的代谢影响较小。
3.烟酸及其衍生物：此类药物升高HDL-C水平的效果高于贝特类药物，但是烟酸达到升高HDL-C的效果时，每日用量需达到2～3 g，但此时会引起严重的不良反应，例如血尿酸升高、血糖升高、颜面潮红等。因此在糖尿病患者中禁止使用烟酸作为调脂药。烟酸类衍生物不良反应较小，可以酌情选用。
（三）降低TG
对糖尿病患者而言，虽然高的TG血症是其血脂异常的特征之一，但多数患者的TG水平在血糖控制后会得到明显改善，所以对TG轻、中度升高者，不要在血糖控制前立即使用降低TG的药物。同时，治疗高TG，应同时控制饮食总摄取量、减肥、运动和戒酒。
1.在血糖控制和改变生活方式后，TG水平仍然未达标时可以选用贝特类药物，一般观察期宜为6～8周，贝特类药物是降TG的首选药，可降低血TG水平20%～60%，效果及安全性见上述。
2.ω-3脂肪酸为深海鱼油的主要成分，ω-3脂肪酸通过调节VLDL和乳糜微粒代谢降低血TG水平，并有轻度升高HDL-C水平的作用，其效果与使用的剂量和基础TG水平有关，当TG正常时，该制剂几乎没有降脂作用，若血TG＞2.26 mmol/L，应用ω-3脂肪酸治疗可使TG降低30%。
3.大剂量他汀类药物也有较好的降低TG的效果，但由于考虑到大剂量应用的毒副作用和高价位的因素，多不予选择。TG＞11.3 mmol/L者，是发生急性胰腺炎的最高警告，此时应严格限制脂肪的摄取，即予用贝特类药物如非诺贝特或吉非贝齐等治疗。
4.混合性高脂血症的治疗
（1）混合性高脂血症的治疗原则
首先，糖尿病患者的调血脂治疗仍然需要遵循首要目标是降低LDL-C，其次是升高HDL-C，然后是降低TG的原则，当然TG极度升高者则需按前述特殊状况处理。同时必须再次强调的是，目前共识的是：降低LDL-C用药应该是使用他汀类药物，升高HDL-C和降低TG的药物是贝特类药物，而他汀类药物在一般剂量时对降低TG和升高HDL-C亦有一定作用，资料显示，他汀类药物降低TC水平的幅度为22%～42%，降低LDL-C水平为23%～55%，降低TG水平为10%～45%，升高HDL-C水平为4%～15%；因此，在降LDL-C水平的过程中，结合严格控制血糖，TG水平往往已能得到控制。
（2）混合性高脂血症治疗的具体操作
①如果以LDL-C增高为主，TG异常虽然也十分显著，但仍宜首先使用他汀类药物治疗LDL-C的增高。如治疗后LDL-C达标，但TG仍大于2.26 mmol/L（200 mg/dL）时，再改用贝特类药物。倘若LDL-C的控制需在他汀类药物维持治疗下达到，同时血糖控制良好，而TG仍不能达标时，可考虑他汀类药物联合贝特类药物治疗，但需严密观察，而且对贝特类药物应用的剂量要酌减，而且二药宜分开服用，一般晨间服用非诺贝特，夜间服用他汀类药物。
②当TG浓度大于5.65 mmol/L（500 mg/dL）时，一般可先使用贝特类药物降低TG。如果TG浓度小于5.65 mmol/L，同时有LDL-C未达标，仍宜首先使用他汀类药物以照顾到LDL-C的达标，至于治疗后LDL-C和TG的控制状况的应对，仍循上述原则。
③低的HDL-C伴有LDL-C和（或）TG异常时，除非TG特高，否则首要目标仍然是LDL-C。低的HDL-C和高的TG治疗的主要用药都是贝特类药物。