糖尿病妊娠的分类及临床表现
（一）糖尿病妊娠的分类
1.原糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病）患者妊娠；
2.孕期糖尿病，即在妊娠前无糖耐量减低，妊娠期诊断为妊娠糖尿病。
关于糖尿病妊娠发生率，世界各国报道悬殊，美国报告糖尿病妊娠发生率为1%～3%。国内报告糖尿病妊娠发生率＜1%，但呈上升趋势。
（二）临床表现
1.糖尿病妊娠的临床表现
糖尿病妊娠的临床表现为“三多一少”，即多食、多饮、多尿和体重减轻等症状。糖尿病妊娠患者孕早期易剧吐，真菌感染；孕中期糖尿病的症状通常比较稳定；孕晚期在引产、分娩、剖宫产或并发感染的情况下，糖尿病症状再次加重。
2.孕期糖尿病的临床表现
孕期糖尿病的临床表现为妊娠糖尿病，即以前未被诊断为糖尿病，也无糖耐量下降的妇女，在孕期第一次发现糖耐量异常。大多数患者在怀孕期间只需要进行饮食治疗就能控制症状，少数病人需要进行胰岛素疗法。孕期糖尿病患者一经妊娠结束，糖尿病症状即迅速消失，糖耐量测试结果正常。在随访过程中，大约30%的患者会在5～10年内转变成真性的糖尿病。
（三）诊断与鉴别诊断
1.诊断
（1）依据临床病史，糖尿病的早期临床表现，妊娠及实验室血、尿检查，口服葡萄糖耐量试验等检查异常，即可诊断。
（2）对无临床症状的糖耐量减低（隐性糖尿病）者，凡有以下高危因素，均应进行妊娠糖尿病筛查：
①尿糖+，或连续数次尿糖+者；
②有2型糖尿病家庭史；
③曾经或有不易明确解释的死胎、死产和出生畸形儿历史；
④体重超标20%。
2.鉴别诊断
（1）糖尿病妊娠可以无症状，但并发症的出现率明显比非糖尿病妊娠孕妇高。
（2）孕28周为高危期，此时筛查妊娠糖尿病非常重要，它不仅可以有效减少孕妇与胎儿发病的危险，预防胎儿死亡，降低妊娠糖尿病的发生率，预防小儿早产和帮助筛选那些可能会罹患2型糖尿病的成年人。
（3）妊娠糖尿病一般是妊娠时第一次发现在临床上发现的糖耐量损伤，通常需要与糖尿病妊娠进行鉴别，后者在妊娠前患有糖尿病，而妊娠通常发生在确诊糖尿病后。
（四）实验室检查
1.血糖
（1）根据世界卫生组织的标准，任何时刻血糖值≥11.1 mmol/L（200 mg/dL），或空腹血糖值≥7.8 mmol/L（140 mm/dL），即可确定为糖尿病。
（2）测定毛细血管末端的血糖值，并采用与之配套的血糖测试仪。毛细血管中的血糖值和静脉中的血糖值有很好的相关性，以空腹血糖≥7.8 mmol/L为异常标准。测试室温应维持在5～35℃。
2.尿糖
多次检查均＞+。
3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）
随着妊娠的进展，抗胰岛素激素数量也逐渐增加，最强的激素是雌激素、生乳素、孕激素和肾上腺皮层激素，这五个激素是按顺序增加的。当它们的血液浓度达到顶峰时，葡萄糖耐受性差的孕妇会发病。其高峰期为孕24～28周，此时是孕妇妊娠糖尿病筛查最佳时间。因此，临床上推荐凡孕24～28周无糖耐量减低的孕妇，均应在妊娠过程中常规进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。对于高发病人群，应在首次就诊后进行筛查试验。
具体的程序和方法：试验前禁食12 h，测定试验后1 h、2 h和3 h的血糖，如果2 h血糖≥11.1 mmol/L，则可诊为糖尿病，或4个血糖值升高即为确诊患者。
4.糖化血红蛋白测定
如果在胚胎早期胎儿血糖持续上升（受精后7周），可能会引起严重的胎儿血糖畸形，测定胎儿糖化酶和血红蛋白可同时反映孕8～12周胎儿血糖得到控制的情况。目前，胎儿糖化酶和血红蛋白测定是用于胎儿在各器官功能形成期监测血糖的一个重要指标，用于孕期监测妊娠糖尿病。
5.血浆胰岛素测定
血浆胰岛素正常值为5～25 mU/L，妊娠合并糖尿病时降低。
6.其他检查
（1）检查血脂。
（2）检查血酮、尿酮。
（3）检查血液中电解质的pH平均值、二氧化碳与水结合分解能力。
（4）检查心、肝、肾功能。
（5）检查血压、眼底情况。
7.妊娠的监测
（1）在孕16～18周和孕37周各星期内测定血清和羊水甲胎蛋白的浓度，用于监测胎儿是否有畸形和胎肺的成熟度。
（2）B型超声检查全面了解胎儿情况。
（五）治疗
1.妊娠期的处理
（1）饮食管理
糖尿病妊娠饮食管理非常关键，既可以保证营养，又可避免由于血糖过高而导致胎儿畸形；还要避免营养过度缺乏，导致饥饿性酮症的发生。大多数学者认为，从孕早期到孕晚期，孕妇需要的热量中，碳水化合物的含量为50%～60%，蛋白质的含量为25%～30%，脂肪的含量为25%～30%，元素钙的含量为400 mg/d，元素铁的含量为300～600 mg/d，叶酸的含量为400～800 mg/d，以及多种维生素。建议多次少吃，睡前再加点。1型糖尿病患者强调每天定时三餐和三个辅食（上午、下午和睡前），可避免在餐前出现酮症和高血糖症状。妊娠糖尿病患者每月体重增加应＜1.5 kg。
饮食管理的指标是：
①空腹血糖为4～6 mmol/L。
②餐后1 h的血糖＜8 mmol/L。
③如果空腹血糖＞7 mmol/L，则应加入胰岛素疗法。
（2）胰岛素治疗
①妊娠期间应禁止孕妇使用一切用于口服的降糖药。因为磺脲类药物和双胍类降糖药都能通过胎盘直接进入胎儿，前者可能会直接刺激胎儿分泌胰岛素，分泌过多的胰岛素会直接导致胎儿早期血糖水平下降和巨大型的婴儿，后者可能会直接导致胎儿乳酸性食物中毒。
②胰岛素不能直接通过胎盘进入胎儿体内，因此推荐孕妇使用胰岛素疗法。
（3）酮症酸中毒的处理
①酮症酸中毒的表现
Ⅰ.呼吸深大、急促，有酮味；
Ⅱ.严重脱水，电解质紊乱；
Ⅲ.代谢性或混合性酸中毒；
Ⅳ.精神萎靡或意识障碍，昏迷；
Ⅴ.尿糖+；
Ⅵ.尿酮体+；
Ⅶ.血糖可＞27.8 mmol/L；
Ⅷ.合并感染。
②酮症酸中毒药物治疗
Ⅰ.首先静脉注射胰岛素10～20 U，然后在一个生理盐水瓶内静脉注射6～8 U，滴速5 U/h，每2～3 h测定一次血糖。待患者血糖控制在11.1～13.9 mmol/L后，注射5%的专用葡萄糖-盐溶液。
Ⅱ.监测电解质含量，保持酸碱平衡。
Ⅲ.每2～4 h重复检测血糖、电解质和二氧化碳结合能力、尿糖、血酮和尿酮。
Ⅳ.注意防止细菌感染。
Ⅴ.胎儿情况逐渐稳定，中止妊娠。
Ⅵ.注意防止其他疾病的合并及严重并发症，如出现低血糖，轻者迅速口服葡萄糖或含糖饮料，重者可通过静脉输液注射50%葡萄糖40～80 mL。
（4）孕期监护
糖尿病妊娠对孕妇及胎儿都有很大的影响。所以，孕期监护非常重要。由于高血糖导致孕妇在妊娠过程中出现羊水过多、形成巨大的胎儿、手术受伤和酮症酸中毒。因此，除了普通的产前检查之外，还需要进行动态检查血糖、尿酮体等，以评估血糖控制的程度。症状严重患者需要对肝功能、血脂等进行检查。
高血糖影响胎儿，可表现为：胎儿发育过度，宫内慢性缺氧；胎儿肺发育不成熟，导致新生儿呼吸窘迫综合征发生的人数增多；新生儿血糖低、胆红素高，红细胞增加明显，同时易并发钙、镁血症。因此，产前必须加强检查。B超监测胎儿的发育状况，如果胎儿超过妊娠周期，表明血糖控制不满意，胎儿会受到影响。同时，应加强胎盘功能的监测。
2.分娩期的处理
（1）选择分娩时间
糖尿病妊娠患者通常不超过预产期。孕晚期容易发生死胎，主要原因是：
①胎盘内血糖较丰富，细胞增殖明显，绒毛数目增多，绒毛间隔缩小；
②细胞增殖肥大，胞质增加，绒毛间质细胞数量增多，使母亲血液循环屏障增宽；蜕膜的小动脉壁增生，管腔狭窄；以及胎儿腹部绒毛管的干侧或大小动脉导管栓塞。
以上原因均可影响胎儿在胎盘内部氧气的正常输送吸收功能，高血糖、高剂量胰岛素自身新陈代谢速度加快，机体对氧气的消耗幅度增大，致使胎儿慢性大脑缺氧、酸中毒等，严重时导致胎死。
糖尿病妊娠患者通常在怀孕38周之前终止妊娠，在怀孕37周之前进行羊膜穿刺术可了解胎肺的成熟状况，在终止妊娠前一天晚上应停用中长效胰岛素，在当天早餐之前应该停用短效胰岛素，分娩期间应密切监测血糖和尿酮，并根据情况在适当的情况下加入胰岛素静滴。第二个产程，避免孕妇过于疲劳，产后30 min内喂糖，防止血压升高。
（2）产娩方法
应优先考虑进行剖宫产。剖宫产前3 h，应尽量停用胰岛素，以免胎儿出生后几天出现严重低血糖。
（3）糖尿病妊娠分娩的注意措施
①不管是引产还是剖宫产，术前都应使用5 mg的地塞米松静脉注射，每8 h 1次，共2次。
②血糖容易控制接近正常的血糖水平，代谢紊乱基本纠正，尿酮指标阳性化，但无低血钾，无脱水症。
③胎儿在分娩过程中血糖水平波动很大，可按4 g糖和1 U胰岛素混合的比例定期进行血糖补液。不要长期使胎儿血糖低于5.5 mmol/L。
④因产后胎盘分泌激素水平快速下降，故产后24 h内人体胰岛素的总摄用量应下降至原来的一半，第二至三天以后为原来的2/3。
⑤分娩后需要继续关注水、电解质的平衡。
⑥用抗生素防止细菌感染，酌情延期拆线。
3.新生儿处理
由于糖尿病妊娠患者所生新生儿的免疫抵抗力较低，因此不论患儿体重级别大小，均应按新生早产儿处理。应特别注意预防低血糖、高钙血症、高胆红素血症和急性呼吸窘迫综合征等。为了有效防止出现低血糖，应在产后20 min以内开始定期喂服50%的葡萄糖盐水。