一、病因病机
（一）肝脏疾病与糖尿病
1.现代医学认识
肝脏是参与个体糖代谢的重要组织之一，亦是维系血糖水平稳定的关键组织之一。肝脏对糖代谢的调节必须有胰岛素作用的参与，而肝脏又是胰岛素代谢清除的主要器官。慢性肝病患者糖尿病患病率明显高于普通人群，因此也有肝源性糖尿病一说。急性肝病如严重甲型肝炎（hepatitis A）时亦可有血糖升高，但临床上多见的是各种慢性肝病所伴的糖尿病和糖耐量异常，如病毒性肝炎（viral hepatitis）、非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）、肝硬化（hepatic cirrhosis）、肝细胞性肝癌（hepatocellular liver cancer）等。
各种慢性肝病合并糖尿病中存在周围组织胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）伴胰岛β细胞胰岛素分泌功能缺陷问题，但是肝脏胰岛素抵抗的地位不容忽视，肝细胞和胰岛β细胞联合胰岛素抵抗对糖尿病的发生至关重要。
（1）病毒性肝炎与糖尿病
肝炎病毒及其免疫复合物可同时损害肝脏和胰岛β细胞，丙型肝炎病毒（hepatic C virus，HCV）感染时，HCV核心蛋白可通过细胞干扰因子干扰干细胞胰岛素受体后信号转导，引起胰岛素抵抗。
（2）非酒精性脂肪性肝病与糖尿病
患者肝脏内储存的脂肪酸中26%是由肝细胞合成。三酰甘油在内质网合成，肝细胞三酰甘油合成过多可致内质网应激，内源性葡萄糖产出和肝脏胰岛素抵抗增加。NAFLD者肝糖异生增加。NAFLD引发氧化应激炎症因子（如肿瘤坏死因子和白介素-6等）的生成，可导致骨髓肌等组织发生胰岛素抵抗，且可使已有的肝胰岛素抵抗加剧。另一方面，在氧化应激炎症因子、内质网应激以及高糖血症、高胰岛素血症激惹下，肝脏的非肝细胞，尤其是星形细胞被激活增殖，并在纤维化细胞因子生长因子尤其是转化生长因子（transforming growth factor，TGF）作用下转化为成肌纤维细胞，总的结果是肝脏组织内细胞外基质（extracellular matrix，ECM）大为扩张，其后果是肝纤维化。
（3）肝硬化加重肝细胞功能障碍，肝脏的胰岛素降解作用减低，此外还可引起门腔静脉分流，使由胰岛β细胞分泌的胰岛素可不经肝细胞处置直接由门静脉进入体循环。此两种胰岛素清除障碍导致高胰岛素血症，致胰岛素受体表达下调，加重胰岛素抵抗；肝硬化时，胰岛素拮抗物质如胰高血糖素、生长激素、皮质醇、儿茶酚胺等在肝脏内灭活减少，使血液中胰岛素拮抗物质增多，游离脂肪酸升高，亦导致外周组织对胰岛素的抵抗，而使血糖升高；肝硬化患者低钾、低锌可抑制胰岛素分泌，降低周围组织对胰岛素的敏感性。
2.中医学认识
中医文献无继发性糖尿病病名的记载，原发病多种多样，根据其症状表现，可归属于“消渴”“水肿”“鼓胀”“黄疸”“腹痛”“眩晕”等范畴。本病包含范围甚广，临床表现多端，治疗上应以治病求本为原则，在积极治疗原发病的基础上，根据病证的不同特点，详审病机，辨证论治。
中医学讲究辨证论治，异病同治，虽引发肝源性糖尿病的疾病不同，但究其病因病机，总有共同之处。综观多篇文献，大致从以下几方面概括论述。
（1）湿热疫毒
肝病之始，或受酒毒、药毒影响；或如《黄帝内经》所言：“邪之所凑，其气必虚”，脾胃化源不足，正气虚损，免疫功能低下，外邪乘虚而入，感染疫毒。疫毒属热，易与湿邪相感，湿热疫毒搏结于肝经血分，淤滞于内，致使肝之疏泄失常而发病。一方面湿热疫毒羁留，内蕴肝胆，肝失疏泄，气机郁滞，壅阻于脾，脾失健运，内生湿热，热盛伤津，津液不能上承发为消渴；另一方面湿热熏蒸肝胆，胆汁不循常道，溢于肌表可发为黄疸。
（2）郁热内生
肝病患者常染有疫毒，疫毒属热，多发肝火；或因情志不遂，肝气郁结，久而化火；或因肝木克脾土，土郁可化热；或因治疗中使用高糖药物、饮食不节而致内热偏盛。从病位上来看，郁热多见于肝、胃，出现类似上消症状者可见肺热，情志不遂生肝热，饮食不节生胃热；或可见木火刑金，肺胃燥热。以上病机既是肝病的病机，又与传统认为消渴病“阴虚燥热”的基本病机以及现当代医家提出的“火热内生引发消渴”的发病机理相对应。
（3）瘀血阻络
肝病日久，由气入血、由经入络致使肝失疏泄，肝气郁结，气郁日久，必致血瘀；素有疫毒内伏血分，蕴于肝络，肝失疏泄，气机运行不畅，气滞血瘀，使肝之络脉瘀阻；或有肝热，肝火耗气伤阴，煎炼阴血，形成肝肾阴虚，诸虚渐重，气血运行乏力，脉损络瘀益显；或因久病气虚，无力行血，气虚血瘀阻络。至于消渴，自祝洪予首次提岀血瘀病机以后，其理论已被国内学者普遍推崇，结合现代医学，有观点指出瘀血阻络是导致肝纤维化及肝源性糖尿病胰岛素抵抗的重要因素。正如《周氏医学丛书脏腑·药式》载：“肝主血，而气者所以行乎血，气滞则血凝，行血中之气正行血也”，因此，慢性肝病患者均有不同程度的瘀血表现。
（4）肝病及脾
《金匮要略》言：“见肝之病，知肝传脾”。肝失疏泄，气机郁滞，肝气横逆，木盛乘土，肝病传脾，肝郁脾虚，转输失调，升降失司，脾胃不和。《血证论》云：“木之行主于疏泄，食之入胃，全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化。” 说明脾主升清降浊有赖肝之疏泄，肝气得疏，则胃气得降，情志不畅，肝气郁结，最易伤害的器官就是脾胃。脾不能为胃行其津液，一方面使水谷精微化生及气血津液输布代谢障碍，脾所吸收的水谷精微，不能随气机升降出入以荣养四肢百骸而郁于血中；另一方面使水谷积滞郁久化热，灼伤胃津，胃中燥热。且由于脾的转输升降功能失常，元气陷而阴火升，虚火灼津，滞留血脉或阴精失于固摄而反下泻。《黄帝内经·灵枢·本脏》曰“脾脆，则善病消痹、易伤”，亦说明脾虚是消渴病的发病基础。
（5）阴阳两虚
肝为刚脏，体阴而用阳，功主疏泄。肝肾同源，肝藏血，肾藏精，精血同源，相互转化。多种病因损伤肝脏，肝郁化火，肝阴不足，损及肾阴，则肝肾阴虚。肝源性糖尿病临床“三消”症状并不典型，其病位在肝，以阴虚型多见；肝病迁延难愈，湿热疫毒蕴于血分，久久不除，耗气伤阴，可见气阴两虚；《黄帝内经》云：“肝者，罢极之本。”“罢极”是气虚的主要标志，气属阳，气虚乃阳虚之渐，故气虚继续发展就会成为阳虚。肝源性糖尿病多由肝脏发病，传于脾脏，故病位在肝脾；而乙癸同源，肝病日久可波及肾脏，影响肾的排泄功能。或因素体阳虚，或因久病致虚，或因用药不当等，本病发展至末期多会出现肝脾肾阳虚。
（二）胰腺疾病与糖尿病
1.现代医学认识
胰腺的多种胰岛细胞分泌一系列激素，可起到稳定血糖的作用，其中由胰岛β细胞分泌的胰岛素尤为重要。胰腺病变最终可能累及胰岛，纵使疾病原发于外分泌腺也难幸免，各种胰腺病患者的糖尿病患病率常高于普通人群。胰腺病合并的糖尿病存在共同临床特点，故称之为胰源性糖尿病。急/慢性胰腺炎（pancreatitis）、胰腺癌（pancreatic cancer）、胰腺手术以及涉及遗传性金属代谢缺陷胰腺病中的血色病和铜蓝蛋白缺乏血症等均有引发胰源性糖尿病的可能，但临床以急/慢性胰腺炎及胰腺癌和手术多见。
（1）急/慢性胰腺炎与糖尿病
胆道系统疾病、酗酒、高脂血症常为引发急/慢性胰腺炎的原因，一些药物、代谢性疾病、自身免疫疾病亦有可能引起胰腺炎，但较为少见。急性胰腺炎时，胰腺广泛炎症、水肿、缺血及坏死而伤及胰岛，慢性胰腺炎则是胰腺炎反复急性发作以致慢性炎症纤维化而使胰岛组织毁损。此种弥漫性胰腺病变引起的糖尿病不仅累及胰岛β细胞，同时也涉及其他胰岛细胞，例如胰多肽（pancreatic polypeptide，PP）细胞等。正是由于胰腺疾病致使胰岛PP细胞功能缺陷，可发生选择性肝胰岛素抵抗，与此同时，周围组织对胰岛素仍然敏感，故慢性胰腺炎患者的糖尿病较“脆”，表现为高血糖不易被调整，在胰岛素治疗中易发生低血糖反应，但是不易发生酮症。
（2）胰腺癌与糖尿病
胰腺癌的病因尚不明确，近年发现一种呈常染色体显性遗传的胰腺癌，其致病基因的染色体位置在4q32-q.M。流行病学调查资料显示，吸烟、高脂高蛋白饮食、慢性胰腺炎、遗传、胆石症、嗜酒、饮咖啡、某些化学致癌物、内分泌改变及糖尿病是胰腺癌的危险因素。糖尿病是胰腺癌的危险因素，但既往没有糖尿病的胰腺癌患者也容易继发糖尿病，其发病机制可能是综合因素，如肿瘤堵塞胰腺管或其本身引起的胰腺组织破坏或肿瘤治疗药物对胰岛β细胞的伤害。根据糖耐量异常与肿瘤发展的关系曾推测，肿瘤可能分泌致高血糖物质，但迄今没有确切证据。
（3）胰腺切除与糖尿病
全胰切除后有以下糖代谢相关病理生理变化：
①胰岛素
进餐或其他刺激的促胰岛素分泌反应差，患者餐后血糖明显增高，且持续时间较长；周围肌肉组织的胰岛素敏感性增高和胰岛素受体数目增加，故对外源胰岛素敏感。
②胰高糖素
刺激后胰高糖素分泌功能亦见减低，胰高糖素不足，应用外源性胰岛素后出现严重低血糖反应。
③PP
PP分泌不足是胰腺切除及弥漫性胰腺毁损性病变发生选择性肝胰岛素抵抗的原因。
④胃肠激素（gastrointestinal hormone）
全胰腺手术涉及邻近胃肠道亦可引起胃肠激素分泌功能异常，尤其是因为胃排空时间缩短可致餐后肠促胰岛素分泌增高。
2.中医学认识
中医学讲究辨证论治，异病同治，虽引发胰源性糖尿病的疾病不同，但究其病因病机，总有共同之处。综观多篇文献，大致从以下几方面概括论述。
（1）湿热内阻
或情志不遂，肝气郁结；或饮食不节，嗜食肥甘；或嗜酒成性，酿生湿热；或因胆石、虫积等因素致使湿热内生，蕴结肝胆，阻滞中焦，甚则阳明腑实，热毒炽盛。常见或湿或热，或湿热搏结，病位可在肝胆、在脾胃、在肠腑。
（2）气滞血瘀
由于种种原因，特别是情志不遂，肝气不舒，结聚不散，气滞血瘀，血瘀又可留瘀化热、灼伤血络，恶性循环。气滞与血瘀常常并现，但亦有单纯气滞或血瘀者。当出现血瘀时，邪瘀血分，由气入血，由浅入深，可有化毒之象，若化热则见瘀热相搏。
（3）脾胃虚弱
患者或因长期酗酒；或因恣食肥甘而损伤脾胃；或因忧思恼怒，肝气郁结；或因砂石虫积阻滞肝气，木乘脾土，致脾胃虚弱，运化失职。最常见脾气虚弱，或肝脾不调。
（4）气血亏虚
疾病前期，正气抗邪，邪去正伤，后期尚未恢复，体质虚弱；或癌肿细胞耗伤气血；或术后伤及元气，出现机体功能减退、气血两虚状态。
（5）阴阳虚损
湿热瘀毒，耗气伤阴，疾病后期，常出现气阴两虚，或但见阴虚，或阴虚化热；阴阳互根，阴损及阳，气虚继续发展又可见阳虚，阳虚亦可出现寒化。
（6）感邪寒化
该类型一般见于年老体弱者，或素体虚寒，或病伤阳气，体质虚弱，感邪而寒化，内成寒积，滞而发病；或寒湿搏结，困阻中焦。