六、西医治疗
糖尿病肾病治疗依病期而异，因对象而不同。在过去的研究中，针对糖尿病肾病发病机制的各个主要环节，对糖尿病肾病发病机制进行了有针对性的干预治疗，但大多数仅限于对实验动物的观察，在人类糖尿病肾病验证中，或结果不理想或副作用过大，多数未能成功。因胰岛素抵抗（Insulin Resistence，IR）不仅是糖尿病发病的关键机制，也是2型糖尿病发病的生理环节，因此2型糖尿病患者常伴有代谢综合征，如高血压、脂肪肝等。此外，这些慢性病可能直接导致心脏病和肾病。因此，临床治疗糖尿病肾病应综合起来，对其进行治疗。临床治疗糖尿病肾病主要包括下列几个方面：
（一）控制血糖
一般认为，糖尿病肾病病例糖化血红蛋白（HbAlc）应尽量控制在7.0%以下。持续高血糖在糖尿病肾病早期发病中起着举足轻重的作用，因此，对糖尿病肾病早期预防主要集中在血糖控制上。有观察证实，严格控制血糖至少对治疗糖尿病肾病有帮助：①部分肾血流异常改善；②当血糖正常时，糖尿病肾病可以逆转，但需要很长的时间。
（二）控制血压
糖尿病肾病中高血压常见，也是糖尿病肾病发生和发展的一个重要原因。高血压表现为最早夜间过度降低，随后昼夜血压变化消失，日内尽管血压正常，但运动后仍有明显升高，进而出现明显的高血压症。随着疾病的发展，主动脉顺应性降低，可表现为严重的单纯性收缩压过高。
（三）降脂治疗
糖尿病患者常出现脂代谢异常，表现为血胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和载脂蛋白b升高，高密度脂蛋白和载脂蛋白a降低或正常，糖尿病肾病时上述异常更明显。肾小球脂质沉积成泡沫细胞，形成变构脂肪酸，导致肾血管内缩活性物质增多，改变黏度和血黏性，形成氧化低密度脂蛋白等机制损害肾脏。给羟甲基戊二醛辅酶a还原剂或低脂食物可以预防糖尿病肾病的发展，也可缓解症状。但是还没有大型的临床试验支持，循证医学的作用不确定。
（四）饮食治疗
高蛋白食物加重肾小球高灌注、肾血流高压，加快肾功能障碍的发展，因此提倡以“限量保质”为原则，以高生物价值动物蛋白为主，早期应限制其摄入至0.8 g/（kg·d），对患有大量蛋白尿及肾衰竭的病人可降至0.4 g/（kg·d）。临床观测证实，在一定程度上限制肾功能损害的病例中，蛋白摄取0.60 g/（kg·d）会使糖尿病肾病进展缓慢，大量蛋白尿患者也会减少蛋白尿，但应注意给予充足的热量。合并肝病、妊娠、生长期不应过度控制蛋白质。严重的脂质代谢不正常会对糖尿病肾病，尤其是合并心血管的并发症有不利影响，应尽量纠正。
1.糖尿病肾损伤的理论基础
糖尿病肾损伤最早的病理变化就是肾小球高滤过，持续的肾小球高滤过导致肾小球系膜、基底膜和毛细血管内皮损伤，促进肾小球硬化和肾基部损伤，最终发展成慢性肾衰竭。临床研究和实验研究都观察到，高蛋白食物会增加肾小球的灌注和压力，从而加重糖尿病引起的血液流动学变化，而低蛋白食物会延缓糖尿病患者肾功能受损的进程。由于动物蛋白的生物成分高、氨基酸比例合理，因此糖尿病肾病患者主要需要动物蛋白（高质量蛋白）。但是，摄入氨基酸的不同类型会对肾脏产生影响。由于肉食（猪肉、牛肉、羊肉）中含有甘氨酸、丙氨酸和精氨酸，这些类型的氨基酸具有增加肾血流和肾小球滤过率的作用，对肾脏不利。而科学研究结果显示，某些好的植物蛋白，如大豆蛋白，不仅含有大量的能够满足人体需要的多种氨基酸，而且还有可能有效地保护肾脏，使肾血管回流数量减少，对慢性严重肾衰竭的糖尿病肾病患者来说，可以有效减轻患者的蛋白尿，使患者的肾上皮细胞粥样硬化率明显下降，因此食用大豆蛋白也很有可能能够起到加强肾脏功能保护的重要作用。此外，鸡肉、淡水鱼肉等含有更多的氨基亚麻酸，深海鱼类也含有更多的不饱和脂肪酸，也可改善肾小球高滤过状态。
2.糖尿病肾病各期饮食治疗原则
（1）糖尿病肾病早期
由于通过常规检查很难发现糖尿病肾病肾损伤和微量蛋白尿，因此严格控制血糖是这一时期最基本的治疗，其控制目标是HbAlc＜6.5%。每日摄入热量计算方法与普通糖尿病患者相同。当发现有微量蛋白尿时，可以限制蛋白食物在0.4 g/（kg·d）。
（2）临床性肾病
此时仅依靠正常血糖水平就不能扭转肾病的发展，严格控制血压是本期治疗的重点。24小时尿蛋白≤1 g，血压不超过130/85 mmHg；24小时尿蛋白＞1 g，血压需控制在125/75 mmHg以下。同时严格遵守低蛋白食物。
（3）急性尿毒期
此期饮食治疗一般无效，需及时与临床药物一起治疗（有替代性），以有效地保证机体对营养素的需求。
此外，除了上述分期治疗的原则之外，还建议用鱼肉、鸡肉来代替猪肉、牛肉，并加入多不饱和脂肪酸；还需要重视摄取植物蛋白。
（五）终末期肾病的替代治疗
肾衰竭患者可采用肾脏代替治疗，但其预后较非糖尿病引起的肾衰竭为差，主要原因如下：
①高血压控制不力；
②心血管并发症的发生率很高；
③血管的钙化和硬化度相对较高，从而使瘘管的建立和使用变得困难。
糖尿病肾病患者本身的糖尿病并发症多见，尿毒症症状出现较早，应适当放宽肾脏替代治疗的指征。一般内生肌酐清除率降至10～15 mL/min或伴有明显胃肠道症状、高血压和心力衰竭不易控制者即可进入维持性透析。血液透析与腹膜透析的长期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性较好，但动静脉内瘘难建立，透析过程中易发生心脑血管意外；后者常选用持续不卧床腹膜透 析（Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis，CAPD）或 循 环 持 续 腹 透（Continuous Cycling Peritoneal Dialysis，CCPD），其优点在于短期内利于保护残存肾功能，因不必应用抗凝剂故在已有心脑血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作为渗透溶质使病人的血糖水平难以控制，目前仍有许多学者寻找渗透性溶质的替代品，如甘油、氨基酸、木糖醇、明胶和多糖等，均因副作用大或成本高等因素而未能推广。至于糖尿病肾病患者需要肾脏替代疗法时血液透析和腹膜透析如何选择的问题，虽然有文献报告CAPD生存率优于血液透析，但是由于所涉及的病例组成成分相当复杂包括年龄、性别以及并发症情况等等，所以还不能做出最终的结论。
（六）肾或胰肾联合移植
对于糖尿病肾病患者来说，肾移植是治疗糖尿病肾病最有效的方法，但总体而言，糖尿病肾病患者肾移植的存活率比非糖尿病患者低10%左右。单纯肾移植并不能阻止糖尿病再次出现，也不能改善糖尿病其他并发症，例如，已有报道称非糖尿病肾移植至非糖尿病患者，由于预防排斥性肾上腺皮质激素而引起类固醇性糖尿病，其移植肾也出现了结节性肾小球硬化，具有明显的结节性糖尿病。
胰肾两个器官联合移植开始于20世纪60年代末，到1988年5月已有1390例。肾移植患者的3年生存率分别为71%、47%和47%，胰肾双移植患者3年生存率分别为70%、52%和53%。根据31个例子，长期随访检查结果，全部患者糖化血红蛋白和尿酸肌酐的平均水平恢复正常，其他并发症水平有所改善，患者日常生活食品质量明显优于纯肾移植。
肾移植虽然目前是糖尿病肾病最有效的治疗方法，但其长期存活率仍远远低于非2型糖尿病患者，单纯进行肾移植无法有效防止糖尿病肾病再次发生，也可能无法有效改善其他2型糖尿病的早期并发症。由于血液透析及腹膜透析在晚期糖尿病患者中常常不易得到满意效果，因此主张在糖尿病肾病的患者特别是2型糖尿病所引致的肾衰竭，肾移植应相对早期进行，不必一定等到透析以后。
（七）避免或减轻糖尿病肾病的危险因素
应尽量避免使用肾毒性药物，如造影剂、氨基糖苷类抗生素以及含有马兜铃酸的中草药等，注意防治脱水和各种感染。