五、治疗
糖尿病酮症酸中毒治疗要根据疾病的轻重程度而定，如早期症状，仅给足量胰岛素，并鼓励喝水、进食流质食物，必要的静脉补液一般都能控制和纠正症状，但应严密观察病情。对于中重症患者，CO2结合率在20%以下，血HCO3-小于10 mg/L，pH小于7.25，血酮大于5 mg/L，甚至有循环衰竭或昏迷的情况，尽可能在护理室内进行抢救，尽量避免低血糖、低钾和脑水肿发生，这对治疗非常重要。
（一）西医治疗
1.胰岛素治疗
（1）如果患者血钾浓度超过3.7 mg/L，则可首先根据1.15 U/kg体重胰岛素剂量静脉注射，成人通常使用10 U/（kg·h）速度，儿童通常使用5 U/（kg·h）速度。胰岛素治疗1 h后，如果葡萄糖血浆浓度没有降低到13.9 mmol/L，则需要重新评估全身情况，可酌情增加胰岛素剂量，直至葡萄糖血浆浓度稳定下来，但胰岛素每小时的使用一般不超过10 U。
（2）当血浆葡萄糖浓度下降到13.9 mmol/L时，胰岛素持续静脉注射量需要减少0.05～0.1 U/（kg·h），或减半给予，同时改用5%～10%葡萄糖静滴；当酸中毒纠正，精神症状消失，恢复正常进餐时，可改用胰岛素皮下注射治疗方案，入院前使用胰岛素的患者，可恢复以前使用胰岛素的情况，未使用过胰岛素的患者可按0.6 U/（kg·h）计算；但是，在皮下注射短效胰岛素后，静滴胰岛素需要在餐后1～2 h才能进行，维持血糖水平在7.8～10 mmol/L之间。
（3）对糖尿病酮症酸中毒的降糖速度掌握：有统计数据表明，在小剂量的胰岛素疗法后，血糖下降到13.9 mmol/L的时间是3.8±1.5 h，还有6.7±0.8 h的报道；或者每小时降低4.2～5.0 mmol/L的血糖。酮症的纠正时间是5.45±3.64 h。然而，在临床工作中，仍应再减缓降血糖速度，一般将降至13.9 mmol/L的血糖时间控制在24～36 h之间是安全、合适的。实践说明，只要病人的生命体征稳定，降糖可以慢慢地进行，只要症状得到了改善，病情就必然朝好的方向发展，而快速降糖的结果是导致脑水肿死亡。一旦酮症酸中毒者发生脑水肿，由于自身疾病复杂度和治疗上存在诸多矛盾，脑水肿往往很难被纠正。
2.补液
最初补液的目标是扩大血流，而不是迅速使渗透压恢复正常。循环血容量恢复减少糖分，升高血糖激素的水平下降，胰岛素敏感性也有所改善。因此，在治疗初期，应该用生理盐水。尽管它是等渗液，但相对于患者的血浆高渗透压，补液后的高渗状况会有所改善。补液的开始速度快慢决定于补液患者脱水的严重程度，在患者无明显脱水忌讳的情况下，可在补液开始1～1.5 h，以15～20 mL/（kg·h）的速度滴注生理盐水，接着可根据当时情况选择其他液体补充。至于用0.45%氯化钠液取代生理盐水的最佳时间问题，还存在着争论，一旦血钠恢复正常或增高，可认为最初的容量不足已纠正，多数意见倾向于用0.45%氯化钠液取代生理盐水，可以4～14 mL/（kg·h）的速度滴注，如血钠偏低，仍以同样速度滴注生理盐水。在第一个24 h，应基本纠正体液不足，有作者指出年轻患者生理盐水可用至6000 mL左右，年老体弱和心血管功能差者生理盐水用量则在4000 mL以内；但在一般情形下，补液量不超过体重的10%，血浆渗透压的变化不应超过3 mOsm/（kg·h），其中应注意在最初几小时，慎用低渗溶液。而年老体弱和心血管功能差者的体液不足纠正时间亦应延后。儿童患者的补液速度为10～20 mL/（kg·h）。纠正脱水和高渗透压太快可导致肺水肿、脑水肿，虽然罕见但后果很严重，儿童的发生率相对较高。
3.补钾
有报告称在本病发生时失钾可达3～9 mg/L，经纠正酸中毒后钾再进入细胞，经补液，血容量增加、尿量增加，即可导致低钾血症。为了避免低钾血症，在开始胰岛素治疗之前，必须知道患者电解质的水平，在没有排除低血钾（3.5 mg/L）之前，不宜接受胰岛素治疗，待补钾后的血钾上升到3.5 mg/L以上，再开始使用胰岛素。如果无急性肾衰竭，血钾不超过5.0 mg/L，应开始补钾。在开始的24 h内，有需要使用氯化钾7.5～10 g者，此后至少补钾1周，才能完全补充缺乏的钾。如果使用碳酸氢钠，则钾转移到细胞中的速度更快，应适当地增加钾盐的用量。
4.纠正酸中毒
轻度酸中毒一般不需纠正，在大多数情况下，胰岛素治疗可纠正酸碱平衡紊乱，只有血pH＜7.1（也有定在＜7.0），血
小于8 mmol/L，或二氧化碳结合力＜1.33 kPa，并合并心血管疾病等不良状况的患者，才需纠正酸中毒。一般血pH＜7.1者，给予4.2%碳酸氢钠100 mL；血pH＜7.0者，4.2%碳酸氢钠可加至200 mL，以后根据血pH及
水平，调整碳酸氢钠用量，直到pH＞7.1，血
＞15 mmol/L。使用碳酸氢钠时，需要用生理盐水稀释至浓度为1.4%。对同时补充碳酸氢钠的患者，更需警惕脑水肿的出现。在酸中毒纠正之前，应将血糖保持在8.3～11.1 mmol/L，以利尿酮的排泄和酸中毒症状的缓解。如果血糖不超过5.6 mmol/L，或者血
≤18 mmol/L，为了保持血糖并清除酮体，可以给予10%或20%葡萄糖液，然后静脉注射胰岛素。在血酮完全清除前，过早使用胰岛素可能会导致酮症酸中毒再次发生。糖尿病酮症酸中毒纠正常比血糖降低速度缓慢，酮体代谢不活跃，能挥发和溶于脂肪组织，故可长时间存在于呼出的气体和尿液中。只要其他生化指标恢复已无大碍。
5.治疗糖尿病酮症的并发症
如脑水肿、成人呼吸窘迫综合征、血管阻塞等糖尿病酮症并发性症等，都应积极治疗，救治创伤。
（二）中医治疗
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急危重症，长期以来一直以西医治疗为主。近年来很多中医学者在临床上做了许多尝试，收到了一定效果。2005年9月，第八届全国中医糖尿病学术会议在北京召开，提出了糖尿病酮症（酸中毒）初步治疗方法。根据酮症酸中毒的临床表现，中医学认为酮症酸中毒属于“口臭”“恶心”“呕吐”等范畴。病因主要是胃热上蒸，外邪犯胃，饮食不节等，治宜审证求因，中西医并重。中医认为，如果患糖尿病的人饮食不节，情志低落，劳欲过度，感受时邪或创伤，分娩或治疗不妥，病情发展可引起酮症酸中毒。此时患者阴虚燥热至极，煎熬脏腑，火因水竭愈烈，水因火烈愈干，脏腑功能严重紊乱，水谷精微代谢不全，瘀浊邪毒肆虐，故毒蕴血分是本病的主要环节。治疗时要辨证，标本要兼顾。抓住热瘀浊毒这些标实因素，“急则治其标”，兼顾阴虚，治宜清热解毒，凉血活血，养阴生津，降逆化浊。
1.阴虚内热、肝气犯胃证
治法：养阴柔肝。
选方：百合丹加减。
2.脾胃气阴两虚证
治法：益气养阴，清热健胃。
选方：竹叶石膏汤加减。
3.气阴两虚、湿热郁结证
治法：益气养阴，利湿清热。
选方：栀连平胃散加减。
4.阴虚火热、浊蒙清窍证
治法：养阴清热，醒神开窍。
选方：清宫汤加减。
5.真阳欲脱证
治法：益气养阴固脱。
选方：生脉散加减。