六、中医辨证施治
中医在慢性糖尿病胃轻瘫的治疗上具有一定的优势。因其药物治疗本病效果显著，药物不良反应相对较少，可同时兼顾降低血糖和减轻其他临床并发症，明显大大减少了其病症的复发率，因而现已成为治疗2型糖尿病肠胃轻瘫比较理想的方法。
中医文献中虽无糖尿病胃轻瘫的病名，但对其确有较早的认识。明孙一奎《赤水玄珠全集》记载：“一日夜小便二十馀度……味且甜……载身不起，饮食减半，神色大瘁……不能食者必传中满鼓胀。”即糖尿病患者可出现饮食显著减少、腹胀的表现。《圣济总录·消渴门》曰：“能食者，末传脑疽背；不能食者，末传中满鼓胀。”也是对糖尿病发生胃轻瘫这一疾病过程的认识。
中医学将糖尿病归为“消渴病”“消瘅”的范畴，而根据糖尿病胃轻瘫呕吐食物、痰涎诸物或干呕无声的临床特点，归属于中医学“消渴”兼“痞满”“恶心”“呕吐”“反胃”“积滞”“胃缓”等范畴；其病位在胃，与脾关系密切。
（一）病因病机
1.中医对痞满的认识
痞满是一种以自觉心下痞塞、胸膈胀满，触之无形、按之柔软、压之不痛为主症状的病证。发病名称最早出现在《伤寒论》，张仲景明确指出：“满而不痛者，此为痞。”同时他还将痞满与结胸作了类证鉴别：“若心下满而硬痛者，此为结胸也……但满而不痛者，此为痞。”指出了痞满与结胸的区别在于是否存在疼痛的症状。朱丹溪在《丹溪心法·诸痞侯》中言：“痞者与否同，不通泰也。”并将痞满与胀满相鉴别：“胀满内胀而外亦有形；痞者自觉痞闷，而外无胀急之形也。”指出痞满与胀满的根本区别在于是否存在外在的鼓胀表现。明代张介宾亦在《景岳全书》中指出：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必近胀也。”
本病的病因主要包括以下几点：
（1）感受外邪
《伤寒论》曰：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”指出外感表证未解而误下伤中，邪气乘虚内陷，结于胃脘，中焦气机升降失调而发为痞满。
（2）内伤饮食
《伤寒论》云：“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满。”饮食不节制，恣食生冷或肥甘厚味，损伤脾胃，运化失常，饮食停聚中焦，痰湿内生，气机不利，而发为痞满。
（3）情志不和
《景岳全书·痞满》言：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”肝气郁结，横犯脾胃，忧思过多，脾气损伤均可引起脾胃纳运不力，气机不畅，发为腹痛。《景岳全书·痞满》说：“凡有邪有滞而痞者，实痞也；无物无滞而痞者，虚痞也。” 外邪内犯、饮食内停、痰湿瘀阻等形成的实证均为有邪，属实痞；脾胃气虚，纳运不力，或胃阴虚，胃失濡润所致者为虚痞。本病治疗多以脾胃升降为主，消除腹痛为根本治则，以虚实为主，依据虚实不同而治。虚痞则补益脾胃兼疏导，实痞则消食理气，化痰祛湿。
2.中医对呕吐的认识
呕吐是一种疾病，胃失和降，气机逆上，迫使食物、痰涎等从胃内逆吐出来。呕吐是一种病名，始于《黄帝内经·素问·六元正纪大论》：“少阳司天之政，气化运行先天……其病热郁于上，咳逆呕吐。”
中医对呕吐病因有较为全面的认识，主要可归纳为如下四点：
（1）外邪犯胃
如《黄帝内经·素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《黄帝内经·素问·至真要大论》曰：“厥阴司天，风淫所胜……民病胃脘……食则呕。”“燥淫所胜……民病喜呕，呕有苦。”“太阴之复，湿变乃举，体重中满，食饮不化……呕而密默，唾吐清液。”“火气内发，上为口糜，呃逆。”
（2）饮食不节
《黄帝内经·素问·脉解篇》说：“食则呕者，物盛满而上溢，故呕也。”过量饮食，过度食用生冷或肥甘厚味，都会伤脾滞胃，引起食积不化、胃气降低，上逆为呕吐。
（3）情志不和
宋朝医学家严用和《重订严氏济生方》说：“忧思伤感，宿寒在胃部，中脘伏痰，胃受邪热……亦能令人呕吐。”此外，《黄帝内经·灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者，胸满，呕逆。”提出肝失条达，横犯脾胃，胃气上逆也可发生呕吐。
（4）脾胃素虚
《诸病源候论》曰：“呕吐者，皆由脾胃虚弱。”脾胃素虚，或大病后劳倦过多，耗伤中气，胃虚不受纳，脾虚则不运化，食滞胃内，气机上逆成呕。另外，还有医学家提出三焦气机不调致呕、肾虚致吐等观点，但尚未得到普遍认同。
呕吐病机总是胃失和降，胃气上逆，病位在胃部，与肝、脾关系密切，治疗大多采用和胃降反为原则，根据疾病的症状可分为两类，实则解表、消食、化痰、解郁；虚则健运脾胃，益气养阴。
（二）现代各医家对糖尿病胃轻瘫的认识
1.对病名的认识
传统的中医并没有糖尿病胃轻瘫的病名，现代医学家多把它归为“胃胀”“腹痛”“恶心”“呕吐”“反胃”“翻胃”“胃缓”等范畴，缺乏统一的认识。
2.对病因病机的认识
目前中医学界大多认为，其主要病机是脾胃虚弱、脾失健运。沈玉明认为，本病主要是脾胃虚弱为主，湿困，瘀血，气滞；痰阻为标。冯长根等人认为，糖尿病胃轻瘫具有较长的糖尿病病史临床特点，根据现代中医的“久病必虚” 理论，消渴犯病时间长，脾胃内的气血受损伤，脾胃虚弱，运化不好，胃失和降及脾气下降而虚所致。梁幼稚认为，糖尿病胃轻瘫基本的临床病理动机为脾虚，而脾虚气衰、升降关系不调，可能会引起咳嗽痰浊、血瘀等脾虚证症。迟莉丽认为，脾虚、邪气、失运、水湿是导致糖尿病胃轻瘫的发生原因之本，邪气虚实干扰犯脾也是糖尿病的重要发生原因，即五脏六腑功能紊乱所产生的水湿、痰浊、血瘀等大量积聚，导致糖尿病患者脾失健运、水湿不易消化、痰浊邪气内生，同样，痰瘀互相凝结进一步可能阻止人体气血之机的通畅出现，加剧人体脾胃的功能紊乱。此外，也有医学家提出了不同的看法。郑世忠认为，糖尿病胃轻瘫的病因是肝肾阴虚、血失气郁、脾胃的运化功能不全、肝木横犯脾土、致脾运化不全、气机升降失常、痰浊积滞体内、胃气上逆所致。衡先培认为，糖尿病胃轻瘫有基础病机、前行病机两类，即脾失健运的前行病机为血瘀、痰浊、气郁湿阻等。前行病机在导致脾虚的过程中都可以互相转化、滋生，形成多因素并存或虚实夹杂。刘桠认为，消渴患者先天禀赋不够，后天摄生失养，日久阴虚燥热，壮火食气，而久服药更伤脾胃，则导致脾胃虚弱、降升失调，是其病变的中心环节，可涉及肺、脾、肾，病证或实证或虚证，或寒证或热证，或气滞或血瘀，或湿阻或食滞等，可因虚而实，亦可因气滞、血瘀、湿阻或食滞久而伤正，耗精损脾。本病多虚实夹杂，本虚标实。
3.辨证论治
传统的中医在消渴、痞满和呕吐等方面有较详细的记载和论述，但并未将其作为兼病认识，而目前各学者对糖尿病胃轻瘫中医的分类认识各不相同，总之，糖尿病胃轻瘫发展与脾脏有着密切的关系，本病主要以脾失健运、胃失和降为病机，根据胃失和降及胃气上逆进行治疗。根据症状不同，本病可归为消渴、痞满及呕吐等范畴。
《黄帝内经·素问·病机气宜保命集》曰：“脾不能行气于脾胃，结而不散，则为痞。”脾、胃于中焦同居，二者互为膜连接，表里相通。脾、胃是气血的生化之源，是后天的本领，在人体中具有受纳、消化食物、吸收和输布谷精微等生理功能。脾之运化是胃受纳、腐熟功能正常的前提，而胃受纳、腐熟功能则需要脾来提供条件和能量。脾、胃在人体的中焦，脾气主升、胃气主降为脏腑气机的上下枢纽，脾虚则胃气不和降。脾为阴脏，喜燥恶湿，胃为阳腑，喜润恶燥，二者燥湿相济，则受纳、运化功能正常，消渴患者脾胃虚弱，一方面影响其正常受纳和运化功能，使饮食在中焦停积；另一方面，饮食停聚时间长了，郁而化热会损伤脾胃阴液；另外，饮食停聚、脾不运化则痰湿内生等。因此，本病脾胃虚弱与湿、痰共存，形成虚实夹杂的证候，而食积内热和脾胃虚弱则并有表现，为寒热杂质之象。以上疾病均可引起胃失和降，胃气上逆而成痞满。
呕吐病因类似于痞满，但症状不同，关键在于胃气上逆的程度和量。痞满以脾胃虚弱为主，上逆不严重，以食停为主要表现，而以胃失和降为主的人，气机上逆严重，则以呕吐为主要表现。在脾失运化引起消渴的基础上，日久气阴两伤。脾主运化水谷、精微，脾气虚则水谷内停中焦，痰饮内生，导致胃气上逆而呕吐；阴虚则五脏六腑津液不足，胃阴失乏而食道无味，虚热内生，气火逆发而为吐。我们把消渴呕吐分为两类：胃虚痰阻滞型和胃阴不足型。
《黄帝内经·灵枢·无味》曰：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入胃。”胃主受纳，喜润恶燥，以通用为主。胃阴是胃中津液，具有滋养胃腑、润泽水谷的功效，是胃受纳、腐熟食品、气机和降的基础。消渴患者脾失健运、气血生化缺源，导致阴津阳液生化不足，五脏六腑缺少滋润养生，形成胃阴不足证；同时气血不足，阴不制阳，阴虚内热灼伤，阴津缺失致胃虚；饮食停滞中焦，郁久化热也消耗了胃阴，而导致胃阴不足，以上原因都可导致胃阴虚，胃失津液润泽，降司后发为吐。清代医学家唐荣川在《血证论·脏腑病机论》一书中说：“胃者，仓廪之官，主纳水谷。胃火不足，则不思食。食入不化，良久仍然吐出。水停胸膈，寒客胃中，皆能呕吐不止。胃火炎上，则饥不能食，拒隔不纳，食入即吐。”这就指出了人胃阴不好就不足以用来制约人的胃火，气火上逆则为恶心呕吐。
糖尿病胃轻瘫的治疗原则是健脾益气，和胃降逆，可采用香砂六君子汤做基本方，以益脾健气、和胃降逆为主。行气降逆兼以化湿除满。香砂六君子汤，出自《医方集解》，古代的医籍中对本方的应用较多，如《景岳全书》中云：“欲呕作呕，胃气虚也，补胃为主，或用香砂六君子汤。”《医方简义》云：“子烦者，若气虚而胃不和者，亦有虚烦也，香砂六君子汤治之。”本方以四君子汤为基础，加陈皮、半夏、木香和砂仁等四味药物，具有健脾益气、行湿功能，主治胃虚湿阻。我们主要用其健脾益气，兼以行痰之功，而根据消渴及痞满的病机和证型不同，以及不同的方剂合用来对证治疗。
消渴和痞满主要的病机是脾失健运，胃失和降，饮食停积化热，痰湿内生困脾阳，以致胃虚而成寒热夹杂；痰饮、湿阻与脾胃虚弱相伴而成虚实夹杂。本病首当于健脾益气，根据病因相应行气化痰，平调寒热，脾气复健，寒去热除，则脾胃升降相得、痞满可除。拟用方药香砂六君子汤加减半夏泻心汤。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”半夏泻心汤治痞满，原文乃指柴胡汤证中误用泻下法，损伤了中阳，少阳邪热乘虚内陷，以致寒热错杂，而成心下满而硬痛。本方有寒热平调、消痞散结的功效，主治寒热错杂之证，与本病病机不谋而合，故用寒热平调、消痞散结等方法。香砂六君子汤与半夏泻心汤两方相配，益脾胃气、化脾之痰湿、调脾胃寒热，共奏扶正除邪、消痞满之效。并根据消渴及痞满伴随症状，将半夏泻心汤加减。《伤寒论》曰：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，胁下有气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”生姜泻心汤适用于伤寒汗出，表证已解，但“胃中不和”或由于发汗而损伤脾胃，或其平素脾气虚弱至邪气内陷，寒热误于中焦，脾胃升降不正常而生痞满之证。脾虚不运，胃气上逆，则干噫食臭，水流于胁下，肠间则有声音。因此，若病人湿气不重，未困脾阳，饮食内阻化热，而表现为干噫食臭，腹中雷鸣下利，将半夏泻心汤减干姜加入生姜，以和胃降反、宣散水气，组成生姜泻心汤和胃消痞、宣散水气。《伤寒论》曰：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。” 原文甘草泻心汤以伤寒或中风为主，误下伤中气，以至外邪乘虚内陷，致心下寒热错乱，气机反复发生，痞利俱甚之痞满证。脾胃虚弱，饮食水谷不能消化下注，故腹内雷鸣，每日下利数十，并伴有消化不良的食品；浊音未降，胃气上逆，则心烦不安。故患者如以胃虚为主，且湿困脾阳重而频繁出现下利，腹中雷鸣，干呕等心烦胃气虚证，故以半夏泻心汤加重炙甘草，以温补虚寒为主，成甘草泻心汤，以补脾健胃为主，降逆消痞。《伤寒论》曰：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”原方主治胃脘至胸膈有热，腹中有寒邪的上热下寒欲呕之证，胸胃有热而气逆于上，故欲呕；腹中有寒，故腹中痛。若以胸脘痞闷、烦热欲呕，腹中痛或肠鸣泻利，苔白滑等为主症，半夏泻心汤加黄连用以清上热，并去黄芩改用桂枝以温下寒，遂成黄连汤。
（三）分型论治
1.脾胃虚弱证
治法：健脾益胃。
方剂：香砂六君子汤。
2.肝胃不和证
治法：疏肝和胃。
方剂：柴胡舒肝散加减。
3.脾胃不和、寒热错杂证
治法：寒热并治，调和肠胃。
方剂：半夏泻心汤加味。
4.痰饮停胃证
治法：温胃化饮，健脾利水。
方剂：茯苓泽泻汤加味。
5.胃阴不足证
治法：滋阴养胃，降逆止呕。
方剂：麦门冬汤加减。