八、研究进展
（一）肝脏疾病与糖尿病
1.病因病机
（1）现代医学
①肝炎病毒以及自身免疫反应引起胰岛损伤，使胰岛素受体减少，胰岛素与受体结合能力下降，以及胰岛素敏感性降低；
②肝实质损伤，肝脏对激素降解能力下降，升血糖激素蓄积，作用于周围组织，使胰岛素作用相对不敏感，表现为胰岛素抵抗；
③肝细胞内糖代谢的酶减少，糖原的合成和分解下降；
④肝硬化常发生低钾，使β细胞变性，影响胰岛素的合成和分泌，也可使周围组织对胰岛素的反应降低；
⑤肝病诱发使隐性糖尿病发展为显性糖尿病。
（2）中医学
①湿热疫毒
或受酒毒、药毒影响，或感染疫毒，热毒易与湿邪相感，湿热疫毒搏结于肝经血分，淤滞于内，致使肝之疏泄失常而发病。
②郁热内生
或因情志不遂，或因饮食不节，肝木克土，久郁化热而发病。
③瘀血阻络
或因肝失疏泄，气郁日久，气滞血瘀；或因肝郁化火，煎炼阴血，脉损络瘀；或因久病气虚，无力行血，气虚血瘀阻络；瘀血既是病因，又是病理产物，是本病发生发展中的重要环节。
④肝病传脾
肝郁脾虚，转输失调，升降失司，脾胃不和，脾虚是消渴病的发病基础。
⑤阴阳两虚
肝病乃多种病因损伤肝脏，肝阴不足，肝肾同源，损及肾阴，则肝肾阴虚；久病耗气伤阴，可见气阴两虚；气属阳，气虚乃阳虚之渐，终致阳虚。
2.辨证思路
（1）辨病位
肝源性糖尿病，病位多在肝，但五脏相生相克，相互影响，临床表现多端。临证时当辨清病位。如木火刑金，可出现口咽干燥等肺燥表现；木郁土壅，可出现肝病及脾，胁腹胀满、纳差乏力等表现；脾胃失和，胃失和降，可出现恶心呕吐；乙癸同源，肝肾阴虚，或阴阳两虚，可出现腰膝酸软、耳鸣、盗汗等。
（2）辨虚实
病性有虚实，通常来讲湿热疫毒、郁热内生、化生燥热均属实证，肝肾阴虚、阴阳两虚属虚证，但在临床中少有单纯病机，应注意虚实夹杂，例如燥热是否伤津形成阴津亏虚，瘀血究竟是由气滞所成还是气虚而致等。
（3）辨寒热
病有寒热，肝源性糖尿病以热证为主，治疗上也大多采取清的方式，但在疾病后期，可能会出现虚寒表现，当注意分辨。
（4）辨病理产物
肝源性糖尿病最主要的病理产物就是瘀血，瘀血既是病理产物，同时又是病因，是某些症状出现的使动因素，因此我们要辨清瘀血的成因以及瘀血程度，简单概括瘀血成因有气滞、气虚、血热，辨瘀血程度上文已列出，不再赘述。
3.治法探讨
（1）从肝脾相关论治
①疏肝泻肝、健脾和胃法
逍遥散等具有疏肝健脾功效的处方可供选用，亦可考虑选用辛开苦降法，健脾和胃；至于清肝，多用苦寒之剂，同时还能起到“苦酸制甜”的作用。
②柔肝健脾、活血化瘀法
可选血病祖方四物汤加减，酌情选用活血化瘀之品，若气虚血瘀，方选补阳还五汤加减。
③滋补肝阴、益气和脾法
病机复杂，同时出现气虚、阴虚、血瘀时，当兼顾柔肝和脾、益气养阴、活血化瘀、滋补肝肾，可选用一贯煎加味。
④暖肝补脾、温阳益气法
本病发展至末期多会出现阳虚症状，当选温药，例如参附汤加味等。
（2）从瘀热互结论治
①清肝泻热解毒
清肝泻热解毒是基础，方选三黄汤泻火解毒合大柴胡汤清泻肝火，且苦能制甜，一箭双雕。
②理气化瘀通络
可根据瘀血的程度不同以及伴随症状不同，选择适宜的活血化瘀通络之品。
③益气养阴敛阴
生黄芪、人参助热动火，党参、太子参力弱效薄，可取西洋参气阴双补；酸味药既可敛阴，防止苦寒伤阴，又可中和甜味。
（3）分型论治
目前尚无统一分型，为提高临床实用性，暂列如下7种证型。
①湿热疫毒型
治宜泄热解毒，方选三黄汤联合大柴胡汤，若有肠道湿热合葛根苓连汤，或茵陈蒿汤。
常用药味是大黄、黄连、黄芩、栀子、茵陈、柴胡、枳实、葛根、半夏、黄柏、虎杖、垂盆草等。
②肝胃郁热型
治宜泄热和胃，方选龙胆泻肝汤合清胃散，或用大柴胡汤，胃热炽盛合玉女煎，痰热互结合小陷胸汤。
常用药味是龙胆草、黄芩、栀子、黄连、柴胡、半夏、枳实、生地黄、牡丹皮、石膏、知母等。
③肺胃燥热型
治宜清热润燥，方选清火润燥汤。
常用药味是山药、天花粉、知母、牡丹皮、白芍、甘草、玉米须等。
④肝郁脾虚型
治宜疏肝健脾，方选逍遥散化裁，若脾虚及胃，脾胃失和，用小半夏加茯苓汤加味。
常用药味是柴胡、当归、茯苓、白芍、白术等。
⑤脾虚湿困型
治宜健脾利湿，方选四君子汤合五苓散。
常用药味是猪苓、泽泻、白术、桂枝等。
⑥肝肾阴虚型
治宜滋补肝肾，方选一贯煎或左归饮加减。
常用药味是生地黄、熟地黄、枸杞子、山茱萸、北沙参、麦冬、女贞子、石斛、黄精、何首乌等。
⑦阳气虚弱型
治宜温阳益气，方选金匮肾气丸或温肝调糖方加减，或参附汤加味。
常用药味是人参、附子、黄芪、干姜、白术、肉桂、生地黄、茯苓、五味子、山茱萸等。
4.中药研究
（1）单药研究
①大黄
大黄可促使人体产生干扰素，通过刺激肠蠕动，排泄体内有毒物质，防治肝昏迷，提高吞噬细胞吞噬能力，同时疏通肝内毛细血管，促进胆汁分泌，并可增加胆汁中胆红素和胆汁酸的含量，增强抵抗感染力，促使肝细胞再生；同时，大黄多糖可能具有减弱四氧嘧啶对胰岛β细胞的损伤或改善受损伤的β细胞的功能，肾上腺素能促进肝糖原和肌糖原的分解而引起血糖升高，大黄多糖能拮抗肾上腺素的升血糖作用，可能与抑制糖原分解有关。
②虎杖
虎杖水提物具有降低肝脂和肝糖的功效，并可使TNF-a基因的表达水平显著下调，有利于增加酯酶活性和缓解胰岛素抵抗，可调节肝脏脂肪和糖的代谢以及改善肝细胞内脂类积聚和脂肪变性的状况。同时，虎杖能够显著降低肾上腺素所致的高血糖水平，对四氧嘧啶所致高血糖水平具有降低作用。
③人参
人参皂苷对慢性肝损伤有一定的保护作用，可减轻肝组织胶原的沉积，改善肝纤维化程度，具有抗肝纤维化作用。同时，人参可在一定程度上降低血糖，通过促进胰岛素分泌、改善胰岛素抵抗、促进外周组织和靶器官对糖的利用、延缓肠道对葡萄糖的吸收等多机制共同发挥作用。
④五味子
五味子的醇提物、五味子甲素、五味子乙素、五味子丙素、五味子醇甲、五味子醇乙、五味子酯甲和五味子酯乙对因四氯化碳、硫代乙酰胺和乙炔雌二醇环戊酯等化学物质引起的小鼠肝损伤均有不同程度的降低血清转氨酶作用。另外，从五味子中分离得到的α-葡萄糖苷酶抑制剂具有良好的降糖作用，能明显降低正常及四氧嘧啶型糖尿病小鼠的血糖，降低肾上腺素引起的高血糖，提高正常小鼠的糖耐量。
⑤苦参
苦参碱能显著减轻实验大鼠肝细胞坏死，保护肝细胞，降低不同实验阶段血清HA及ALT的含量；苦参素可抑制肝纤维化时细胞外基质的成纤维细胞的增殖生长，抑制生长因子的表达，起到抗纤维化作用。另外，苦参黄酮苷F是一类新的α-葡萄糖苷酶抑制剂，可抑制大鼠肠道α-葡萄糖苷酶的活性，减少肠内壁细胞吸收葡萄糖的量，抑制由葡萄糖、多糖引起的血糖值升高。
⑥知母
杧果苷是知母中主要的双苯吡酮类成分，研究表明其具有抗乙肝病毒和降血糖作用，口服后能降低非胰岛素依赖型糖尿病动物模型小鼠的血糖水平，而不影响正常小鼠血糖水平，可改善高胰岛素血症小鼠症状，其机理可能是增强胰岛素敏感性；知母多糖A、B、C和D均具有降糖作用，可降低四氧嘧啶型糖尿病家兔血糖，而对正常家兔血糖影响较小，其降糖机制可能与增加葡萄糖利用、促进脂肪组织对葡萄糖的摄取相关。
（2）复方研究
①茵陈蒿汤
茵陈蒿汤具有清热利湿、利胆退黄及保肝的作用。生物药学研究已阐明，6，7-二甲氧基香豆素（DME）为茵陈蒿汤的利胆有效成分并有抗肝损伤作用。实验发现，茵陈蒿汤能使模型组大鼠血清ALT及AST降低，ALB升高，肝组织形态学结果表明，茵陈蒿汤组肝细胞结构基本正常，细胞器无明显损害，也证明其具有护肝作用，其具体机制尚不明了。
②泻心汤
泻心汤有显著降糖效果，能改善地塞米松致胰岛素抵抗大鼠模型的糖耐量减退，降低血浆脂质过氧化物和血液黏滞度等生理指标，其作用类似磺脲类药物和双胍类药物。
5.外治疗法
对于肝源性糖尿病，控制和治疗原发病尤为重要。上文介绍了诸如穴位贴敷、针刺、艾灸、佩戴等外治辅助降糖方法，另有部分原发疾病外治法尚未包括其中，如肝硬化腹水的灌肠疗法，不做重点罗列。
6.评价及瞻望
近年来中医药在肝源性糖尿病的治疗研究中取得了一定进展，医家学者各抒己见。以中医理论为依据，辨证与辨病相结合，在宏观方面，多认为肝、脾与本病关系最为密切，同时瘀血、湿热在发病中起重要作用；微观方面，一些实验研究，意在证实中药发挥作用的具体机制，提高说服力，但此方面工作难度巨大，仍有许多机制不明；在今后肝源性糖尿病临床治疗与研究中，应在可能的条件下将效果尽量客观化，注重实验室生化检查结果，并尽可能使中医症状的改善程度量化；充分发挥中医辨证论治的特长，发挥中医药除内治法之外综合治疗的优势，并积极推行中西医结合，优势互补，提高临床有效率；另外，还应充分利用现代科技手段，加强基础研究。
（二）胰腺疾病与糖尿病
1.病因病机
（1）现代医学
①急、慢性胰腺炎时，胰岛细胞受损，使胰岛素及其他由胰岛细胞分泌的激素减少，可出现肝胰岛素抵抗，血糖升高但脆性较大。
②肿瘤堵塞胰腺管或其本身引起的胰腺组织破坏或肿瘤治疗药物对胰岛β细胞的伤害。
③胰腺切除后进餐或其他刺激的促胰岛素分泌反应差，餐后血糖明显增高，且持续时间较长；胰高糖素刺激后分泌功能亦见减低，应用外源性胰岛素后易出现严重低血糖反应；PP分泌不足致选择性肝胰岛素抵抗。
（2）中医学
①湿热内阻
或情志不遂，肝气郁结；或饮食不节，嗜食肥甘；或嗜酒成性，酿生湿热；或因胆石、虫积等因素致使湿热内生，或湿或热，或湿热搏结，甚则腑实毒炽，病位可在肝胆、在脾胃、在肠腑。
②气滞血瘀
肝气不舒，结聚不散，气滞血瘀，血瘀又可留瘀化热、灼伤血络，气滞血瘀可单独出现或并见，若化热则见瘀热相搏。
③脾胃虚弱
或长期酗酒，或恣食肥甘，或忧思恼怒，或砂石虫积阻滞肝气，木乘脾土，致脾胃虚弱，运化失职。
④气血亏虚
邪去正虚，或癌肿细胞耗伤气血，或术后伤及元气，机体功能减退，气血两虚。
⑤阴阳虚损
湿热瘀毒，耗气伤阴，或但见阴虚，或阴虚化热，或阴损及阳。
⑥感邪寒化
年老体弱者，素体虚寒，或病及阳气，感邪而寒化，内成寒积，或寒湿搏结，困阻中焦。
2.辨证思路
（1）辨虚实
病性有虚实，通常来讲肝胆湿热、肝胃郁热、腑实热结、肝郁气滞、瘀血内停、瘀热互结、寒实结滞均属实证，气阴两虚、气血亏虚、脾胃虚弱属虚证，寒湿困脾属虚实夹杂。
（2）辨寒热
病有寒热，据文献分析，大多胰腺疾病属热证，尤其是急性阶段，但当注意有寒化之属。
3.辨证分型
目前尚无统一分型，为提高临床实用性，暂列如下11种证型。
（1）肝胆湿热型
治宜清肝利胆，除湿泄热，方选龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤化裁，癌肿者可合用化肝煎化裁，湿重者可选茵陈五苓散化裁。
常用药味是龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、猪苓、木通、车前子、柴胡、茵陈、大黄、青皮、陈皮、牡丹皮、蒲公英等。
（2）肝胃郁热型
治宜清肝和胃，内泻热结，方选大柴胡汤化裁，若兼见脾胃虚象，可选半夏泻心汤攻补兼施。
常用药味是柴胡、黄芩、黄连、芍药、半夏、枳实、大黄等。（3）腑实热结型
治宜通腑理气，攻下热结，方选大承气汤、小承气汤等化裁。常用药味是大黄、厚朴、枳实、芒硝。
（4）肝郁气滞型
治宜疏肝解郁，理气止痛，方选柴胡疏肝散化裁，若兼脾虚，可选逍遥散化裁。
常用药味是柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、陈皮、当归、茯苓、白术等。
（5）瘀血内停型
治宜活血祛瘀，行气止痛，方酌选血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、抵当汤、复元活血汤、丹参饮、失笑散、金铃子散化裁。
常用药味是桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、牛膝、蒲黄、五灵脂、牡丹皮、延胡索、丹参、檀香、砂仁、川楝子、水蛭、虻虫等。
（6）瘀热互结型
治宜清热解毒，祛瘀通腑，方选大黄牡丹汤、桃核承气汤、犀角地黄汤化裁。
常用药味是大黄、芒硝、牡丹皮、桃仁、生地黄、芍药等。
（7）脾胃虚弱型
治宜健脾除湿，益气养胃，方选香砂六君子汤、参苓白术散、平胃散化裁，兼食积者可选保和丸化裁。
常用药味是党参、白术、苍术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏、木香、砂仁、薏苡仁、炒白扁豆、山药、神曲、莱菔子、鸡内金、炒麦芽等。
（8）气血亏虚型
治宜益气补血，方选十全大补汤化裁。
常用药味是人参、白术、白芍、茯苓、黄芪、熟地黄、当归、肉桂等。
（9）气阴两虚型
治宜益气养阴，方选一贯煎、益胃汤、增液汤、沙参麦冬汤等化裁。
常用药味是北沙参、麦冬、生地黄、枸杞子、玉竹、玄参、天花粉等。
（10）寒湿困脾
治宜温中化湿，方选茵陈术附汤化裁。
常用药味是茵陈、白术、附子、干姜、炙甘草、肉桂。
（11）寒实结滞
治宜温里通下，方选大黄附子汤。
常用药味是大黄、附子、细辛。
4.中药研究
（1）单药研究
①枸杞
应用体外培养的大鼠胰岛细胞，分别检测四氧嘧啶、枸杞多糖及其联合对胰岛细胞超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）活性和丙二醛（malondialdehyde，MDA）生成的影响。结果显示，枸杞多糖明显增强受损胰岛细胞内SOD的活性，提高了胰岛细胞的抗氧化能力，减轻了过氧化物对细胞的损伤，降低MDA的生成量，枸杞多糖对四氧嘧啶损伤的离体大鼠胰岛细胞有一定的保护作用。
②黄连
用链脲霉素（streptozocin，STZ）造成大鼠胰岛β细胞损伤模型，采用新生大鼠胰岛离体培养方法，通过放免检测培养液中基础胰岛素分泌（basal insulin secretion，BIS）及 高浓度葡萄糖刺激胰岛素释放（high glucose stimulated insulin release，HGSIR）水平，判断盐酸小檗碱（Ber-HCl）对STZ致离体胰岛β细胞损伤的影响，结果显示盐酸小檗碱对链脲霉素致大鼠离体胰岛细胞损伤具有一定保护作用。
③金银花
将金银花提取物（HFPE）作用于受外源性一氧化氮（NO）损伤的NIT-1胰岛细胞，测定细胞存活率、SOD活力、MDA释放量、NO释放量及胰岛素分泌5项生理指标，以研究HFPE对NIT-1胰岛细胞的保护作用。研究结果表明，HFPE浓度在0.05～0.5 g/L范围内可减少NO、MDA释放，提高SOD活力水平，提高细胞存活率，增加胰岛素分泌。
④薏苡仁
动物实验表明，薏苡仁多糖（coixan）能降低正常大鼠血糖，对血清胰岛素无影响，100 mg/kg剂量可完全预防四氧嘧啶引发的糖尿病，预防组血糖值及糖耐量曲线下面积明显低于四氧嘧啶组，血SOD活性高于四氧嘧啶组，胰岛β细胞形态学观察显示预防组胰岛β细胞数目及胰岛素分泌颗粒均与正常大鼠胰岛相同，薏苡仁多糖对四氧嘧啶致大鼠胰β细胞损伤具有明显的保护作用。
⑤月季花
采用外源性NO作用于离体胰岛细胞5 h，给予不同浓度的月季花水提物，观察细胞存活率、SOD活力、MDA、NO等指标变化情况。结果显示外源性NO作用于离体胰岛细胞后，胰岛细胞存活率下降，SOD活力下降，MDA、NO含量升高，胰岛素分泌功能降低，胞内DNA含量下降。给予不同质量浓度的月季花水提物可减少NO、MDA释放，提高SOD水平，显著提高细胞存活率，提高胰岛素分泌功能，对由外源性NO导致的DNA含量降低有一定的抑制作用。
⑥灵芝
动物实验表明，灵芝多糖（G1-PS）可能通过促进胰岛细胞葡萄糖转运蛋白2（GLUT-2）的表达从而有助于葡萄糖转运入胰岛β细胞，促进葡萄糖的代谢，引起胰岛细胞外Ca2+内流而起到促胰岛素释放的作用。
⑦黄芪
选择40只雄性大鼠随机分为模型组、对照组、黄芪多糖（APS）低剂量干预组和APS高剂量干预组，然后对4组大鼠进行口服糖耐量实验，并用反转录2聚合酶链式反应法检测4组大鼠胰腺Kir6.2mRNA和蛋白的表达水平。结果显示模型组大鼠胰腺Kir6.2mRNA和蛋白的表达水平较对照组显著下降，高剂量组大鼠Kir6.2mRNA和蛋白的表达水平较模型组显著升高，APS对慢性胰腺炎大鼠胰腺Kir6.2mRNA表达有一定的上调作用，可能是其发挥降糖作用的机制之一。
⑧玉竹
动物实验表明，玉竹多糖（PoPs）预处理呈剂量依赖性地降低糖尿病大鼠空腹血糖（FBG），使胰腺组织MDA含量减少，SOD、谷胱甘肽过氧化物酶（GSHPx）、过氧化氢酶（CAT）活力增强，HE染色显示胰岛损伤明显减轻，玉竹多糖具有降血糖、抗氧化应激作用，可以明显减轻四氧嘧啶对糖尿病大鼠胰岛β细胞的损伤。
（2）复方研究
①大柴胡汤
通过对大鼠灌胃大柴胡颗粒8天后取血清分析，采用四甲基偶氮唑盐（MTT）法检测大柴胡颗粒对胰岛细胞活性的影响，用ELISA法检测其对胰岛细胞胰岛素基础分泌量和高糖刺激胰岛素分泌量的影响，采用流式细胞仪检测胰岛细胞的凋亡率，同时以RT-PCR法检测胰岛细胞的抗凋亡基因（Bcl-2）和促凋亡基因（Bax）的表达。实验结果显示，大柴胡颗粒能提高细胞活性，增加胰岛素分泌，抑制胰岛细胞的凋亡，并且上调抗凋亡基因表达，下调促凋亡基因的表达，对胰岛细胞具有一定的保护作用。
②大陷胸汤
大鼠造模后予大陷胸汤口服进行药物治疗，24 h后采血测淀粉酶、肿瘤坏死因子-a（TNF-a）和白介素-6（IL-6）并分组对比，取胰腺组织做病理学检查，结果显示急性胰腺炎时血淀粉酶、TNF-a和IL-6水平显著升高，镜下见大量炎细胞浸润，大陷胸汤可改善上述变化，对大鼠急性胰腺炎有治疗作用。
③大承气汤
动物实验表明，大承气汤可能通过减少内毒素（ET）、致炎因子白介素-6（IL-6）和增加抑炎因子白介素-10（IL-10）来影响急性重症胰腺炎的炎症反应，治疗后大鼠血清、肺组织和回肠末端组织的肉毒素水平明显降低。
5.外治疗法
外治降血糖的方法在肝源性糖尿病中已有列举，基本可用于胰源性糖尿病，上文中给出了针对胰腺炎尤其是急性胰腺炎腹胀、腹痛症状的外治法，在此不再赘述。
6.评价及瞻望
中医文献中直接对胰源性糖尿病进行研究记载得较少，原因可能与胰源性糖尿病病机明确，外源性胰岛素补充治疗方便有效。中医论治的优势在于辨证治疗原发疾病，保护胰岛细胞，避免急性病永久性糖尿病的发生。已有不少研究初步证实中药发挥保护胰岛细胞的作用，但此方面工作难度巨大，仍有许多机制不明。现代医学突飞猛进，胰岛素补充治疗便捷有效，胰腺以及胰岛细胞移植的研究实践也取得成果，我们应想办法发挥中医辨证论治的特长，中西医结合，提高临床有效率。