妊娠糖尿病概述
（一）妊娠糖尿病的定义
妊娠糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）是一种糖尿病，它是指由于妊娠发生或第一次被发现对碳水化合物的不耐受而引起的一种暂时糖尿病。大多数妊娠2型糖尿病患者在经分娩后，其血糖代谢功能通常可迅速恢复并达到孕前正常代谢水平。世界卫生组织（WHO）（1999）对妊娠糖尿病的定义是在妊娠期第一次发现任何程度的糖耐量不正常，是2型糖尿病高危患者。
在实践中，妊娠糖尿病一般不能排除在怀孕前就有过对碳水化合物耐受力较差的情况。由于2型糖尿病与妊娠糖尿病有较多相似之处，例如均具有遗传倾向，两者都在脂肪、骨骼、肌肉和肝脏具有抗胰岛素的表现，β细胞功能减退的存在使两者进行鉴别很难，如果在产后一年内仍对碳水化合物耐受力较差，则应被诊断为2型糖尿病。一般来说，糖尿病患者在妊娠期间的血糖水平波动很大，血糖难以控制，多数患者需要用胰岛素控制血糖，而妊娠糖尿病患者的症状相对较轻，大多数患者可以通过严格的饮食和运动达到对血糖满意的控制。美国妇产科学会的妊娠合并糖尿病的分级：妊娠糖尿病列入White A级，又根据不同的空腹及餐后血糖水平再分为二个亚级：A级中单纯用饮食治疗即可满意控制血糖者（空腹血糖小于5.8 mmol/L，餐后2 h血糖小于6.7 mmol/L）系A-1级；而空腹血糖≥5.8 mmol/L，或经饮食控制后餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L，需加用胰岛素治疗者属A-2级。B—T级为糖尿病妊娠。
妊娠还可能对整个人的正常生理功能产生影响，包括体内物质的代谢和能量的产生。部分正常妊娠女性进入妊娠晚期时可能表现出超过妊娠糖尿病的异常症状，从而导致妇女妊娠糖尿病症状严重，进一步影响胎儿正常生长。而急性糖尿病的早期病人，在妊娠结束后也会突然出现一些异常的血糖波动，可能会直接影响胎儿的正常生长发育，严重者则甚至可导致母、婴死亡。自胰岛素问世以来，虽然母、婴的死亡率下降到0.4%，但由于妊娠糖尿病并发症而死亡，特别是胎死宫内问题仍未得到很好的解决，围生期新生儿的死亡率和畸形率的防控也不太理想。因此，如何正确地处理妊娠糖尿病和糖尿病妊娠问题，仍是内分泌科与妇产科的一个重要研究课题。据统计，中国妊娠糖尿病发病率在1%～4%之间。世界各国妊娠糖尿病发病率各不相同，美国的妊娠糖尿病发病率为4%，墨西哥的一组数据显示，妊娠糖尿病发病率是6.9%。妊娠糖尿病的发病率与种族有关，欧美的白种人妊娠糖尿病发病率较低，是0.2%～2%，黑人的妊娠糖尿病发病率是白种人妊娠糖尿病发病率的3倍；经济情况、空腹血糖、高脂肪血症、妊娠糖尿病发病率家族历史、胖人（体重90 kg以上）、年龄35岁以上等因素对妊娠糖尿病发生的影响都较大。
（二）正常妊娠时的糖代谢
正常怀孕期间，胎儿的身体不断地从母体胃和血液中摄取多种营养成分，主要是氨基酸和各种碳水化合物等。随着胎龄的增长，一个足月的胎儿每分钟会消耗20 g葡萄糖。除了给胎儿提供营养，母体也要承受自身的能量消耗负荷。随着孕期的发展，健康孕妇需要通过异生葡萄糖代偿，以满足她们对葡萄糖的需要。妊娠早期，胰岛素的分泌几乎没有什么明显变化。妊娠中、晚期，碳水化合物的代谢率升高，胰岛素分泌也随之提高。炔孕素过程中人体除了分泌胰岛素，还可从胎盘内膜分泌出黄体酮、雌激素、炔孕素和子宫皮质分泌性激素等。随着怀孕时间的进行，这些激素分泌越来越多，抗胰岛素作用也在逐渐强化，从而使周边组织中的胰岛素敏感度下降。
（三）糖尿病妊娠时糖代谢特点
妇女若在妊娠早期糖代谢不正常，或者糖耐量明显下降，可能会引起各种高血糖症状，而且当异常糖代谢达到一定血糖标准时，称为妇女妊娠糖尿病。当孕妇血糖并没有达到高于妊娠糖尿病诊断标准时，称为典型妊娠早期糖耐量损伤。正常孕妇，由于妊娠期内分泌变化，体内糖代谢改变，特别是妊娠结束期抗胰岛素作用强，胰岛素降糖功能减弱，机体也因此发生一系列代谢变化，通过提高内源胰岛素的分泌，维持葡萄糖正常代谢，满足母体和婴儿的能量。如果孕妇的胰岛细胞存在不足，就会发生妊娠糖尿病。如果孕妇患有糖尿病，则在妊娠期加重，外源胰岛素的需求增加。母体的血液中所含有的大量葡萄糖可以自由直接通过胎盘，因此母体的高血糖水平直接与胎儿的高血糖水平密切相关。健康孕妇通常可以通过中枢神经和身体内分泌系统维持自己的正常血糖，也就可以保持健康胎儿。但糖尿病孕妇可有胰岛β细胞合成功能紊乱，内分泌功能失调，糖代谢不正常，胎儿早期血糖异常。胎盘中产生的一些激素，可以减少肾小管吸收糖的功能。随着怀孕期间血容量增加，肾小球滤过率升高，肾小管吸收糖下降，肾小管滤过率升高，尿糖阈下降，可致血糖增加。糖尿病孕妇，除了自己需要消耗葡萄糖和能量外，还需要承担胎儿代谢的需要，因此在孕期空腹时葡萄糖的含量就比较低了。妊娠早期，因妊娠易引起血糖升高。妊娠中、晚期，随着胰岛素的分泌增加，容易患低血糖。在分娩期间，由于能量的大量消耗，易发生血糖下降。在分娩后期，由于胎盘素的分泌迅速下降，抗体抑制胰岛素的速度迅速降低，此时的糖尿病患者应该尽量减少胰岛素使用量，否则容易加重发生妊娠低血糖不良反应。糖尿病孕妇，因体内胰岛素大量缺乏而容易导致体内血糖代谢紊乱，血糖明显升高。脂肪酸的分解速度加快，不完整地被分解，故磷脂酮体的生成数量增多。酮体以三羟乙酰乙酸、β-羟丁酸和乙酰丙酮酸为主。三羟乙酰乙酸、β-羟丁酸和乙酰丙酮酸可导致体内的酸碱失衡，血浆溶液中的碳酸氢盐水平下降，使血浆的pH值降低，形成妊娠酮症和乙酸中毒。孕期如果出现胰岛素的使用剂量不够或者使用过度，或可能合并盆腔感染、呕吐，或引起分娩时的阵痛增加，都容易直接引起妊娠酮症或乳酸中毒。
（四）妊娠糖尿病病因及发病机制
1.人类组织兼容性抗原，又称人类白细胞抗原（HLA），位于第6对染色体短臂上，是一个密切的连锁基因组，HLA系统具有高度的多态性，有许多位点，每个位点都有很多等位基因，1型糖尿病与一些特定的HLA类型相关，2型糖尿病遗传较强并呈现显著的异质性。大多数人认为妊娠糖尿病与2型糖尿病具有许多相同之处，妊娠糖尿病孕妇可能会出现2型糖尿病。
妊娠妇女患1型糖尿病的风险也大幅增加。妊娠糖尿病妇女的免疫抑制功能比正常宫外孕妇女还要低。妊娠早期，孕妇母体免疫抑制功能不全，导致胎儿大脑血管发育不全、免疫系统损伤，容易导致胎儿胎盘内膜缺血，释放体内细胞色素毒性低等，同时对这些细胞毒素酶体不能有效地进行清除，导致其对胰岛素酶体的敏感性明显下降。
2.胰岛素抵抗（Insulin Resistance，IR）是指机体对胰岛素在一定程度上的生物反应，主要表现为胰岛素刺激后的脂肪、组织和骨骼、肌肉转运力下降，对肝糖原输出不足，常伴有胰岛素代偿性增加。正常妊娠期中最主要的代谢变化是激素拮抗，肌肉和脂肪、组织对胰岛素敏感性降低，妊娠后期胰岛素敏感度下降至原来的45%～80%。随着孕期的进展，胰岛素和C肽水平在第24～28周内迅速升高，第32～34周为顶峰。妊娠糖尿病患者的胰岛素和C肽水平在28～34周比正常孕妇高。胰岛素抵抗的存在明显地比正常孕妇要多。研究结果表明，妊娠糖尿病妇女的血浆血糖浓度比正常糖耐量孕妇的血浆血糖浓度和健康未妊娠女性的血浆血糖浓度高，血糖水平与妊娠期慢性胰岛素血症和妊娠糖尿病患者胰岛素抵抗状态有关，血糖水平则与妊娠初期胰岛素的敏感度呈负相关，在妊娠初期的血糖水平升高也可能意味着妊娠糖尿病发生危险大。近年来的研究结果显示，肿瘤坏死因子α可以通过影响脂肪细胞、肝脏细胞中胰岛素受体和与胰岛素之间的亲密性，从而降低胰岛素受体酪氨酸激酶活性，削弱胰岛素受体底物与胰岛素受体之间的联系，抑制脂肪、肌肉细胞膜中葡萄糖转运蛋白，导致胰岛素抵抗发生，甚至被发现妊娠糖尿病等。
3.单一的胰岛素抵抗并不能引起妊娠糖尿病，因为胰岛素抵抗在孕后期都增加了，但仅有5%发展为妊娠糖尿病。除了胰岛素抵抗外，其他的情况都不会发生。除了胰岛素抵抗外，妊娠糖尿病妇女胰岛β细胞的分泌功能也有不足之处。
4.有一些学者认为，慢性皮肤炎症可能是一种免疫系统病毒感染所引起的一种慢性炎症，在妊娠糖尿病的发病时期它起到了一种媒介性的作用。胰岛素抵抗是妊娠糖尿病的生物病理学和生理化学基础，并已经发现炎症反应因子与妊娠胰岛素抵抗有关。妊娠糖尿病妇女的C反应蛋白在孕中期及晚期均明显升高，C反应蛋白与妊娠血糖及体重指数密切相关，C反应蛋白是妊娠糖尿病独立的预测因素。
5.妊娠末期铁的储存过多，也与妊娠糖尿病的发生密切相关。有报道分析称，非铁性贫血的女性在首次怀孕3个月内明显增加了身体铁质的储量，这与妊娠糖尿病的发生密切相关。妊娠糖尿病发生的高危险因素可能包括孕妇年龄超过30岁、母亲本人体质健康指数异常（＜25）、孕4胎及其他。有人甚至认为罹患多囊卵巢也是妊娠糖尿病发生的一个重要因素。此外，妇女怀孕后长期限制食用谷物、营养供应欠缺时，可能会引致出生后代b小球细胞基团不可逆转性地减少，导致出生后代的糖尿病发生机会大大增加。
（五）妊娠对糖尿病的影响
1.孕期糖尿病症状可明显加重，因孕期胰岛β细胞合成功能不全、机体中枢神经系统内分泌失常、胎盘素活性抗体和胰岛素酶的作用，可加重孕妇空腹血糖和餐后血糖明显升高、脂肪含量降低和急性氨基酸缺乏血症等。孕期使用胰岛素的外源性副作用比非孕期患者高出70%。
2.妊娠期糖尿病发生率增加。
3.糖尿病性肾病加重。
4.糖尿病性神经损害加重。
5.导致视网膜良性疾病的发生率高达25%。
6.因糖尿病发生酮症性乳酸中毒的发生率上升。
（六）糖尿病对妊娠及胎、婴儿的影响
1.对妊娠的影响
（1）生育能力降低，不孕症为2%，月经不调为70%。
（2）流产率为15%，早产率和死胎率均高于正常妊娠者。
（3）因妊娠糖尿病早期患者多数伴有微血管黏膜内皮质性细胞组织增厚和管腔狭窄，故在妊娠早期高血压-高血糖综合征发生率明显大大超过正常孕妇，约为13%～30%。
（4）羊水过多发生率为10%～30%，并可伴有胎儿畸形。
（5）白细胞趋化、吞噬等作用都下降，因此产科感染率上升，发生率在15%左右。
（6）由于组织对糖利用不足，能量产生减少，分娩常有产程缓慢、产后宫缩乏力性出血等症状。
（7）由于胎儿大，产妇体质差，手术产率增加，剖宫产率为24%～39%。
2.对胎、婴儿的影响
（1）6%～13%的畸形胎儿出现，多为神经系统畸形和心血管畸形。
（2）孕妇胰岛β细胞大量增生、肥大，胰岛素分泌量增多，继而可能导致妊娠高胰岛素血症。高胰岛素血症可能会促进胎儿对红细胞素的摄取，加快胎儿组织膜中蛋白质的合成，减少饱和脂肪酸的分解，使活性脂肪和葡萄糖原在整个胎儿内部组织中迅速沉积，导致大胎儿的发生率可以达到15%～50%。
（3）妊娠糖尿病患者伴有心脑血管疾病也可诱发黄体酮早高征或妊娠酮症性乳酸中毒，常常会加重宫内慢性贫血、缺氧，导致胎儿发育缓慢及胎儿体重较轻。
（4）宫内慢性贫血、缺氧，又可直接引起胎儿红细胞数量增多，刺激早期胎儿骨髓外膜及造血循环系统，引起早期胎儿红细胞数量增加症。
（5）婴儿出生后，体内红细胞大量受到破坏，胆红素的受体产生大量增多，导致出现新生儿高胆红素血症。
（6）部分孕妇不能提供正常血糖环境，如果不适时给母体补充糖分，则容易导致部分新生儿低血糖。
（7）高胰岛素血症发生会直接导致胎儿位于肺黏膜表面的活性细胞激素分泌数量减少，胎儿进入肺的成熟期会逐渐推迟，所以此时新生儿呼吸窘迫综合征发病率上升。
（8）胎儿和新生儿的死亡率很高，围产儿的死亡率在10%～15%之间。
（七）妊娠糖尿病White分级
A级：孕前已有糖耐量损害，仅饮食控制即可，发病年龄及病程不限。
B级：发病年龄＞20岁，糖尿病病程＜10年；
C级：发病年龄为10～19岁，病程为10～19年；
D级：发病年龄＜10岁，或病程＜10年，或眼底有背景性视网膜病变，或伴有非妊高征性高血压；
E级：发病年龄＜10岁，病程＞20年，伴盆腔动脉硬化；
F级：已合并有糖尿病肾病（尿蛋白＞300 mg／d）；
R级：已合并有眼底增殖性视网膜病变或玻璃体出血；
R1级：同时合并有R与F两级病变；
H级：已合并有冠状动脉硬化性心脏病；
T级：有肾移植史。