【题项】
1.你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课？ 是 否
2.老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安？ 是 否
3.你是否一听说“要考试”心里就紧张？ 是 否
4.你考试成绩不好时，心里是否感到不快？ 是 否
5.你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆？ 是 否
6.考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑？ 是 否
7.你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下？ 是 否
8.你是否一遇到考试，就担心会考坏？ 是 否
9.你是否希望考试能顺利通过？ 是 否
10.你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务？ 是 否
11.你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错？ 是 否
12.你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的？ 是 否
13.你是否认为你比别人更担心学习？ 是 否
14.你是否做过考试考坏了的梦？ 是 否
15.你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦？ 是 否
16.你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话？ 是 否
17.你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上？ 是 否
18.你在游戏或与别人的竞争中输给对方，是否就不想再干了？ 是 否
19.人家在背后议论你，你是否感到讨厌？ 是 否
20.你在大家面前或老师提问时，是否会脸红？ 是 否
21.你是否很担心叫你担任班干部？ 是 否
22.你是否总是觉得好像有人在注意你？ 是 否
23.在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张？ 是 否
24.你受到批评时，心里是否不愉快？ 是 否
25.你受到老师批评时，心里是否总是不安？ 是 否
26.同学们在笑时，你是否也不大会笑？ 是 否
27.你是否觉得到同学家里去玩不如在自己家里玩？ 是 否
28.你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人？ 是 否
29.你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩？ 是 否
30.同学们在交谈时，你是否想加入？ 是 否
31.你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人？ 是 否
32.你是否讨厌参加运动会和文艺演出会？ 是 否
33.你的朋友是否很少？ 是 否
34.你是否不喜欢同别人谈话？ 是 否
35.在人多的地方，你是否觉得很怕？ 是 否
36.你在排球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛输了时，心里是否一直认为自己不好？ 是 否
37.你受到批评后，是否总认为是自己不好？ 是 否
38.别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事？ 是 否
39.你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故？ 是 否
40.你失败的时候，是否总是认为是自己的责任？ 是 否
41.大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错？ 是 否
42.你在乒乓球、羽毛球、篮球、足球、拔河、广播操等比赛时，是否一出错就特别留神？ 是 否
43.碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付？ 是 否
44.你是否有时会后悔，那件事不做就好？ 是 否
45.你和同学吵架以后，是否总是认为是自己的错？ 是 否
46.你心里是否总想为班级做点好事？ 是 否
47.你学习的时候，思想是否经常开小差？ 是 否
48.你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏？ 是 否
49.碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁？ 是 否
50.你是否非常担心家里有人生病或死去？ 是 否
51.你是否在梦里见到过死去的人？ 是 否
52.你对收音机和汽车的声音是否特别敏感？ 是 否
53.你心里是否总觉得好像有事没有做好？ 是 否
54.你是否担心会发生什么意外的事？ 是 否
55.你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决？ 是 否
56.你手上是否经常出汗？ 是 否
57.你害羞时是否会脸红？ 是 否
58.你是否经常头痛？ 是 否
59.你被老师提问时，心里是否总是很紧张？ 是 否
60.你没有参加运动，心脏是否经常扑通扑通地跳？ 是 否
61.你是否很容易疲劳？ 是 否
62.你是否很不愿吃药？ 是 否
63.夜里你是否很难入睡？ 是 否
64.你是否总觉得身体好像有什么毛病？ 是 否
65.你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看？ 是 否
66.你是否经常觉得肠胃不好？ 是 否
67.你是否经常咬指甲？ 是 否
68.你是否舔手指头？ 是 否
69.你是否经常感到呼吸困难？ 是 否
70.你去厕所的次数是否比别人多？ 是 否
71.你是否很怕到高的地方？ 是 否
72.你是否害怕很多东西？ 是 否
73.你是否经常做噩梦？ 是 否
74.你胆子是否很小？ 是 否
75.夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉？ 是 否
76.你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕？ 是 否
77.你是否喜欢整夜开着灯睡觉？ 是 否
78.你听到打雷声是否非常害怕？ 是 否
79.你是否非常害怕黑暗？ 是 否
80.你是否经常感到后面有人跟着你？ 是 否
81.你是否经常生气？ 是 否
82.你是否不想得到好的成绩？ 是 否
83.你是否经常会突然想哭？ 是 否
84.你以前是否说过谎话？ 是 否
85.你有时是否会觉得还是死了好？ 是 否
86.你是否一次也没有失约过？ 是 否
87.你是否经常想大声喊叫？ 是 否
88.你是否不愿说出别人不让说的？ 是 否
89.你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去？ 是 否
90.你是否总是很有礼貌？ 是 否
91.你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动？ 是 否
92.老师或父母说的话，你是否都照办？ 是 否
93.你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西？ 是 否
94.你是否发过怒？ 是 否
95.你想要的东西，是否就一定要拿到手？ 是 否
96.你不喜欢的课，老师提前下课，你是否会感到特别高兴？ 是 否
97.你是否经常想从高的地方跳下来？ 是 否
98.你是否无论对谁都很亲热？ 是 否
99.你是否会经常急躁得坐立不安？ 是 否
100.对不认识的人，你是否会都喜欢？ 是 否