【指导语】

下面是有关你近10天状态的问题，请你仔细阅读每一个题目，然后根据你自己的实际情况认真填写。每一个题目没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题上过多思考。每个题目后边都有5个等级供你选择，分别按照程度的高低用1、2、3、4、5来表示。

1——无：自觉该项目无问题

2——轻度：自觉有该项目问题，轻度出现。

3——中度：自觉有该项目症状，其程度为中度。

4——偏重：自觉有该项目症状，其程度为中等严重。

5——严重：自觉有该项目症状，已达到非常严重的程度。

每个题目后面只能选一个等级，请在与你的情况相符合的等级上画钩。每个题目都要回答，不要遗漏。答完试题之后，请你认真检查一遍有没有漏项的，如果有漏项的请你补上，如果有一道题目选择两个等级的请更正。