应激与适应理论
一、基本概念
应激（stress）（压力）：是指内外环境中的刺激物作用于个体，而个体产生的身心紧张状态。
适应：是生物体促进自己更能适合生存的一个过程，是应对行为的最终目标，是所有生物的特征。事实上，适应是一种长期的应对行为。人在遇到任何压力源时，都要选择一系列应对行为进行适应。若适应成功，身心得以维持或恢复平衡，若适应有误，就会导致疾病。而疾病作为压力源，又会促使人们采取一系列应对行为去适应。主动适应是人的最卓越的特性，是人体维持内外环境平衡和对抗压力的基础。
二、应激模式
1.应激反应模式（response-based modelofstress）
该模式由塞里（SelyeH）创建。1950年，塞里的名著《应激》出版。他在论著中描述了应激的一般理论（generaltheoryofstress），影响了全世界的应激研究。塞里从基本的生理学观点说明应激，认为应激是身体对任何需求做出的非特异性反应。塞里所进行的经典研究确定了对应激的两个生理反应：局部适应综合征（localadaptationsyndrome，LAS）和整体适应综合征（general adaptation syndrome，GAS）。
（1）局部适应综合征：局部适应综合征是身体组织、器官或部分对创伤、疾病或其他生理性改变的反应。身体对应激产生许多局部反应，包括血液凝集、创伤愈合、眼睛对光的适应性调节等。所有类型的局部适应反应都具有如下特点：①反应是局部的，不涉及身体的全部系统；②反应是适应性的，即必需有应激源的刺激；③反应是短时的，持续时间是确定的；④反应是恢复性的，亦即局部反应综合征有助于身体部位或部分恢复平衡。尽管身体能够表现出诸多局部应激反应，但能够影响护理照顾的最常见的两个局部反应是反射性疼痛反应和炎症反应。
（2）整体适应综合征：整体适应综合征是人的整体对于应激所做出的防御性的生理反应，这种反应涉及自主神经系统和内分泌系统。其中下丘脑、垂体以及肾上腺在反应中起重要作用。整体适应综合征包括警觉期、抵抗期和耗竭期。
2.刺激模式（stimulus-basedmodel）
多少世纪以来，哲学家与科学家声称，疾病与生活改变有关，然而这些理论都未加以证实。美国精神病学家霍姆斯（HolmesT）与拉赫（RaheR）着手研究了生活变化与疾病的关系，他们发现生活中的变化是一种需要生理和心理两方面都进行适应的应激。个体在对生活变化适应的过程中，需要消耗较多的能量以维持机体的稳定状态。如果个体在短期内经受较多剧烈的变化，就会因过度消耗而容易感染疾病。1967年，霍姆斯与拉赫又对美国5000 多人进行了调查，要求被调查者列出自己生活中的重大事件，并按其重要性排出顺序。经分析研究，他们将人类的主要生活变化归纳为43 种生活事件，按照生活变化单位（1ife change unit，LCU）大小来表示每一生活事件对人影响的严重程度，从而总结出一套社会再适应评分表（social reaustment rating scale，SRRS）。
刺激模式中，应激被定义为一种刺激、一个生活事件或者一系列引起人体生理和（或）心理反应的环境，这些反应能够增加个体对疾病的易感性。刺激模式将重点放在环境中的干扰性或破坏性的事件上。SRRS 过去常用于记载一个人最近的（近一年）经历。从这个角度讲，积极的和消极的事件都可能是应激性的。霍姆斯和拉赫通过大量的调查研究发现，生活变化与患病机会之间成正比关系，即一个人的生活变化积分越高，随后发生疾病的可能性越大。例如，在一年中生活变化单位累计超过300 分者，次年患病的可能性为70%；累计在150—300 分者，次年患病的可能性为50%；而累计在150 分以下者，次年基本健康。然而，和应激反应模式一样，刺激模式没有考虑个体在对应激源的感知及反应方面的差异。由于缺乏对个体适应的灵活性，护士在应激管理中尝试使用这一应激模式时可能会遇到一定的困难。
3.应激与应对模式（stress and copingmodel）
拉扎勒斯（LazarusRS）是美国杰出的心理学家，他从20世纪60年代开始对应激进行了心理认知方面的研究，提出了应激与应对模式。此模式将人和环境看作是一种动态的、互惠的相互作用的关系，因此，也可以称之为互动模式（transaction-based model）。拉扎勒斯及其同事认为，应激源“是一种来源于个体心理和认知过程的知觉反应”。个体的知觉反应使个体能够受到来自于与人相关的因素（如信念、对控制的感知以及不确定性）的影响。应激是指“来自外在或（和）内在的需求，消耗或透支个人、组织、社会的适应资源时所发生的情况”，应激起源于人与环境之间的关系。当人对内外环境刺激做出判断，认为它超过自身的应对能力及应对资源时，就会产生应激。因此，应激是由于内外需求与有机体应对资源的不匹配，从而破坏了人体的平衡所致。这一模式强调与应激有关的过程，如认知评价和应对。拉扎勒斯强调，在辨认什么是具有应激性的事件及决定如何采取适当应对方法时，认知与评估是非常重要的。对于应对的含义，拉扎勒斯认为，应对与应激均为一种调整过程，而非事件本身。应对与应激相伴而行，并相互作用，因而两者均会发生变化。在应对过程中，个人不但对需求或应激起反应，而且也塑造需求或应激。应对效果的好坏可能会改变个人对应激经验的评价，并进一步影响未来将发生的事情。在拉扎勒斯的应激与应对模式中，主要涉及下列几个主要要素。
（1）需求：需求是产生应激的导火索，需求分为内部需求和外部需求。①内部需求：如青春期、妊娠期、更年期等个人体内的变化。②外部需求：如过冷、过热的气候等个人所处环境的变化。
（2）初始评价（primary appraisal）：是一个认识或智力过程，发生于个体觉察到自身濒临某种事件或情境时，是对事件或情境本身的评价。初始评价所关注的是所遇到的事件的结果对个人是有益的还是有害的。初始评价的结果有三种：与个人无关的、对个人是有益的、对个人是有应激性的。例如，当静坐在家中时，也许会常听到门外的脚步声，一般我们不会理会这些声音；但如果我们正在等待亲人的归来，脚步声就与我们有关了，就会对脚步的特征做出评价，甚至会因脚步声的急促而感到紧张。
（3）继发性评价（secondary appraisal）：当初始评价的结果是应激性的，将会导致继发性评价，即是对个人应对选择、应对能力及可获得的资源的评价，主要目的是判断一下个人的应对技巧与情境事件之间的匹配程度。继发性评价后会产生相应的情绪反应。
（4）重新评价（Reappraisal）指评价过程的循环，是个体在进行应对的尝试中得到了反馈，并在反馈的基础上对需求所做的进一步评价。重新评价可能导致初始评价的改变，并影响对处理该情境的应对技巧的感知。
（5）应激：指诱发外在或/和内在需求的事件，这些需求会耗费或透支个人的适应资源。
（6）应对：应对机制是为对付环境的或内部的需求以及需求之间的冲突所进行的努力。应对机制也是对付需求及其所引发的情感的方法，这些方法是以初始评价和继发性评价为基础的。个体可以利用他们所选择的应对方法来处理伤害和失落、受威胁及面临挑战等各种情况。个体在应对过程中，若能适应便可以得到成长和发展。
（7）情感：指的是继发性评价和应对过程中出现的正面情感（如愉快、兴奋、满足等）及负面情感（如愤怒、抑郁、焦虑、恐惧等）。就个体处于受威胁的情况而言，个体所感受的威胁程度及他们能应用的应对方法之间的差距将决定个体的情感反应和行为。例如，若威胁来势凶猛，而当事人感到困惑和无助，他可能反应出恐惧、愤怒或攻击性行为，即反应为“应战或逃跑”。
拉扎勒斯的应激和应对模式是循环式的，它表明个体对需求或应激源进行评价和应对是一个持续的过程。实际上，拉扎勒斯的观点是强调生活的常变性，其重点在于：①个体对需求或应激源的感受或认识是随信息而改变的；②在应对活动开始后，由于情况常随应对反应而变化，因此必需持续对情况进行再评价（继发性评价）；③继发性评价后产生的情感及其反应，常常会影响重新评价以及对以后的其他事件的初始评价。
三、应激的反应与适应
1.应激反应
（1）生理反应：应激状态下身体主要器官系统产生的反应，包括心率加快、血压增高、呼吸深快、恶心、呕吐、腹泻、尿频、血糖升高、伤口愈合延迟等。如机体能顺利地应付压力源，这些生理反应就会很快消退。如机体持久或重复地面临压力源，又不能很好地适应，可使某个或多个器官因过度活动而导致功能失调，机体抵抗力下降，引起不适和疾病。
（2）心理反应：个体可能会出现紧张、焦虑、情绪不稳定、发怒、自卑、绝望、抑郁等情绪、情感改变的表现。轻度压力可使人的注意力更加集中，学习能力和问题解决能力增加。但随着压力的加重或持续时间的延长，个体的思维能力下降，表现为记忆力减低、思维狭窄、做出选择和决定的能力下降。
2.应激的适应
（1）生理适应：①代偿性适应指当外环境对人体的需要增加或改变时，人体所作出的反应。如进行长跑锻炼时，最初感觉心跳加快、呼吸急促、肌肉酸痛，如果长期坚持下去，人体的肌肉、心肺等逐渐适应运动的需要，就不再感到压力的存在。②感觉适应：指人体对某种固定情况的连续刺激而引起的感觉强度的减弱。如持续嗅一种气味，感觉强度会逐渐降低，人们很快就习惯了这种气味的刺激而适应。
（2）心理适应：心理适应是指人体感到心理压力时，调整自己的态度去认识压力源，摆脱或消除压力，恢复心理平衡的过程。一般可通过学习新的行为（如松弛术）或运用心理防御机制来适应。心理防御机制如果应用得当，会帮助人们减轻压力，产生积极的防御体验。如果过度使用，会使心理精力大量消耗，甚至出现病态人格。
（3）社会文化适应：①社会适应：社会适应指调整个体的行为举止，以符合社会规范、习惯、信仰，应对各种团体与家庭的压力。如刚参加工作的护士除了学习和掌握专业知识和基本技能外，还必需尽快熟悉医院的环境、要求和规则，遵守医院的规章制度，和谐沟通，建立良好的人际关系。②文化适应：文化适应指调整个人的行为，使之符合某一特殊文化环境的要求。如护理不同国籍、不同民族的病人时，应注意尊重其本国文化和民族习俗；在不同的场所应遵守该场所的规则及要求等。“入乡随俗”很好地反映了社会文化适应的状态。
（4）技术适应：技术适应指通过技术的掌握，改造自然环境，控制环境中的应激源。人类在继承文化遗产的基础上，不断进行技术革新和创造，但现代先进科学技术在帮助人类的同时，也给人类带来新的压力源。如医学和护理技术，近年在提高健康水平、预防疾病、减轻痛苦、降低死亡率方面有很大进展，但同时也带来不少复杂的问题需要进一步研究适应，如药物的副作用和病原的抗药性等。因此，技术适应是指人类对现代化的先进科学技术所造成的新应激源的适应。
四、影响应激反应的因素
1.应激源
应激源的数量、强度、作用时间的长短与应激反应的强弱有关。一般而言，应激源的数量越多、强度越大、作用时间越长，引起的应激反应越强，对个体身心健康的影响也越严重。此外，应激事件是否可预料和可控制，对应激反应也有很大影响。可预料、可控制的事件与意外事件、不可控制的事件相比，所引起的应激反应的强度前者显然小于后者。例如，配偶意外死亡比久治无效去世，对居丧者影响更大。
2.个人认知评价
认知因素是影响应激反应产生和强弱程度的最重要因素。对同一类应激源，可因个体对事物的认识、评价、体验、观念等不同而存在很大差异。例如：同是下岗失业这一应激，有人将它认为是重大挫折而抑郁悲伤甚至轻生，而有人却看作是一次重新生活和重新选择的好机会。人对刺激的认知评价越强，应激反应就越强，对身心的损害也越大。认知评价与人的文化教育、价值观念和行为准则关系密切。
3.个性特征
性格特征影响个体的适应能力。具有良好性格特征的人能较好、较快地适应新环境，而缺乏独立生活能力、胆怯羞涩的人面对新环境却如临大敌，精神高度紧张，不知所措，甚至产生神经症或躯体疾病。性格特征也决定人们对应激源的反应方式。例如，外倾的人在应激条件下往往呈狂欢、发怒、痛哭等强烈的外在表现，而内倾的人在应激条件下多表现为压抑、冷静、沉默的内向反应状态。
4.身体素质
应激反应与个体的生理特征有关。个体的身体素质由于遗传、神经类型的不同而对刺激的反应也不同，如有些人对一般强度的刺激会引起很强烈的反应，即所谓的脆弱性，而有的个能接受较强的刺激。在应激状态下，有些个体倾向出现消化系统的反应，如食欲不振、腹痛、腹泻等；有些个体倾向出现心血管反应，如心动过速、血管收缩、血压升高等。此外，种族、性别、年龄、健康状况也影响个体的应激反应。
5.应对能力
善于合理的运用心理防御机制，恰当估计自己的应对能力的人，能有较好的适应状态。过高地估计自己的应对能力，对生活事件的变动没有足够的心理准备的人，容易受挫失败，导致强烈的心理生理反应。而过低估计自己的应对能力，缺少信心的人，则易受生活事件的消极影响，更会引起精神紧张，增强应激反应，引起心理功能的紊乱。
6.社会支持系统
主要指在应激状态下，来自社会各方面的精神和物质上的援助。当人遇到不幸或处于危难时，如果能得到家庭、亲朋、同事、组织、社会的支持、关心、理解和帮助，就能大大地减轻应激反应的强度，较顺利地渡过难关，战胜应激。
五、应激和适应与护理程序
（一）帮助患者预防应激的策略
1.为患者创造轻松的住院环境：环境会直接影响一个人的心理活动。优美、舒适的环境会使人心情舒畅，有利于疾病的恢复。护士应尽可能为患者创造良好的物理和人文环境，以减少患者对环境的心理应激。
2.为患者提供有关疾病的信息：护士应及时向患者提供有关疾病方面的知识，包括疾病的诊断、治疗、护理及预后等方面的知识，以减少患者因疾病知识缺乏而产生的焦虑和恐惧，增加其自我控制感及心理安全感，从而充分发挥自己的主观能动性，更好地配合治疗及护理工作。
3.解决患者的实际问题，满足其各种需要：疾病使患者生理、心理、社会、精神及文化等多个层面的健康需要不能完全得到满足，从而出现紧张、抑郁、焦虑、恐惧等消极情绪。护士应关心患者，及时评估和了解患者各方面的需要，并采取相应的措施满足患者未满足的需要，从而降低患者的心理紧张和压力，消除不良情绪，使其能心情愉快地接受治疗和护理。
4.培养患者的自理能力：自理是维系患者自尊、自信、自我控制感、价值感及希望的重要因素。因此，在护理工作中，应尽可能地给患者机会，让其参与到自己的治疗和护理工作中来，从而不断培养和锻炼其自我护理的能力，进而减轻紧张和焦虑，保持心理健康。
（二）帮助患者应对应激的策略
1.教给患者健康的日常生活活动：一个人的生活方式在很大程度上影响他对应激源的感知和反应。过胖、久坐和长期疲劳的人，其出现应激并由此患病的危险性就会增加。这些因素也是应激源，并且进一步提高患病的危险度。定期锻炼、适当休息、良好的营养和有效地管理时间都是减轻应激的重要内容。锻炼：定期锻炼可促进身心健康。锻炼计划可有效减轻与应激相关的疾病（如高血压、肥胖、紧张性头痛、疲劳、精神衰竭、易怒和抑郁）的严重程度。休息和睡眠：养成充足的休息和睡眠习惯对于应激管理来说也是非常重要的。休息和睡眠可以使身体保持动态平衡、储存身体能量。应该鼓励一个处于应激中的人多休息和睡眠。营养：营养在维持身体动态平衡机制和提高抵抗应激的能力方面起到了积极的作用。肥胖和营养不良是重要的应激源，会大大增加患病的危险性。不良饮食习惯会加重应激反应，使人容易发怒、亢进和焦虑，从而削弱一个人承担个人、家庭和角色责任的能力。时间管理：能有效管理自己时间的人一般体验的应激较小，因为他感到能有效地控制自己的环境。控制他人的要求也是有效时间管理的一个重要内容，因为一个人不可能满足他人的所有要求。患者应当学习发展一种能力，即知道在没有不适当的应激情况下，哪些要求可以满足，哪些要求应当进行协商，哪些应该拒绝。
2.鼓励使用支持系统：支持系统可以提供情感支持，帮助人辨认和描述与应激有关的感觉。支持还有其他作用，如提供信息和服务、保持正性的自我概念、建立形成新关系和社会角色的途径。除此之外，家庭和支持小组还可提供接受的环境，允许个体探讨解决问题的方法并努力寻找新的应对技能。在美国，几乎每一种情境都有对应的支持小组。例如，单身父母俱乐部、康复、（癌症）俱乐部、药物滥用儿童俱乐部、中风者俱乐部以及自信培训小组等。
3.鼓励使用应激管理技巧：应激管理技巧可以修正应激带来的情绪上的不快和一些外在的症状。以下列举了与护理专业关系密切的应激管理技巧，这些技巧可以用于护理人员自身或者各种临床情境。
放松：放松技术可用于多种情境中。如分娩中、术后应对疼痛、在产生疼痛的检查之前和之中、焦虑、失眠、疾病以及愤怒的时候。
沉思（或冥想）：沉思有四个组成成分：安静的环境、沉静的心态、舒适的体位、集中精力于一个单词或者意念上。沉思者舒适地坐下，紧闭双眼，放松每一组肌肉，每一次呼气时默念选好的单词。沉思者也可以集中意念于某一个愉快的风景或者在意念中将自己放置其中。
预先指导：预先指导主要是让人对一个不熟悉或者痛苦的事件在心理上有所准备。护士使用这种技巧教给患者检查程序或者手术的经历。当患者了解到即将发生什么事情的时候，他们的焦虑会减轻，应对机制会更加有效。例如，在换药之前，教给患者有关疼痛的所有信息包括：疼痛的发作、严重程度、原因和缓解的方法。掌握这些知识后，患者就会感到不太恐惧，更容易耐受整个换药过程。指导想象：指创造一个心理的图像，将精力集中在这个图像中，对刺激（包括疼痛）不再反应。例如护士坐在患者旁边，描述一个曾经被患者视为高兴、愉快或者宁静的风景或经历，患者于是被“指导”着进入这幅图画。随着患者越来越沉浸于所描述的情景中，护士只需在间隔的时间进行口头的“绘画”。
生物反馈：生物反馈是一种增强对自主神经系统的精神控制，由此调节身体反应（如血压、心率和头痛）的方法。使用一种测量装置（例如皮肤温度感受器），让患者努力放松并用有意识思维控制读数，人通过生物反馈造成读数上的改变，学会如何控制生理功能，一般这些生理功能被认为是无意识的反应。护理人员可以把这些技巧教给患者，并鼓励患者应用这些技巧，以控制贯穿生命始终的应激。但应注意，诸如生物反馈之类的放松技巧只有那些有经验并受过培训的护理人员才能实施。
4.提供危机的预防措施：危机是一种紧急的、在有限时间内的不平衡状态，因情境、发展或者社会资源的应激造成。危机中的人暂时不能通过使用以往解决问题的方法来应对或者适应应激源，对事件的感知往往会出现扭曲，没有足够的情境支持，没有恰当的应对机制，需要干预措施来重新获得平衡。危机干预是一个短期的帮助过程。这种解决问题的技巧用于促使得到更好适应的结果，包括增进应对今后危机的能力。
危机的干预包括以下5 个步骤：①确认问题：护士需收集有关患者、患者的应对方式、突发事件、情境支持、患者对危机的感知以及患者处理问题的能力的资料。这是危机干预措施中必不可少的重要步骤。②列出可供选择的方案：应当列出所有能解决问题的方案。如果考虑到的选择数量足够的话，解决问题的合适方案很有可能出现。③从备选方案中选出可行方案：对每一种可供选择的方案都要仔细考虑，使用“如果我……的话，会发生什么？”的方法。选择的备选方案必需建立在优先权和价值的基础上，体现高度的个体化。④实施计划：将所选择的方案付诸行动。有必要提供支持和鼓励，以便采取行动。⑤评价结果：需要仔细检查计划的有效性。如果没有发挥预期的作用，就应当选择另一个替代方案。如果该方案确实发挥作用，说明它具有增进自信心和未来解决问题的积极意义。