第四节 护理计划
一、护理诊断排序
当患者出现多个护理诊断时，需要对护理诊断进行排序，确定解决问题的优先顺序，根据问题的轻、重、缓、急安排护理工作，以保证护理工作高效、有序地进行。排序时，要把对患者生命和健康威胁最大的问题放在首位，将患者的护理问题分为首优问题、中优问题和次优问题。
1.护理问题的分类
根据护理问题的重要性和紧迫性可将护理问题分为3 类。
（1）首优问题（high-priority problem）是指会威胁生命安全、需要立即采取行动去解决的问题。如昏迷病人的“清理呼吸道无效”、脱水病人的“体液不足”等问题。在紧急状态下，尤其是急、危、重病人，可以同时存在多个首优问题。
（2）中优问题（medium-priority problem）：是指虽不直接威胁生命，但也能导致身体不健康或引发情绪变化的问题。如“活动无耐力”“便秘”，使用呼吸机的病人出现的“语言沟通障碍”等。
（3）次优问题（10w-priority problem）：是指与此次发病关系不大或无直接关系的问题。这些问题并非不重要，而足在安排护理工作时可以放在稍后考虑。如“缺乏娱乐活动”，对于疾病急性期的病人，可将其列为次优问题，等病人进入恢复期后再做处理。
2.排列护理诊断顺序应遵循的原则
（1）按照Maslow 需要层次论排序：这是最常用的一种方法。在需要的5 个层次中，生理需要是最低层次的需要，也是最重要的，只有在生理需要得到满足后，才会考虑高层次的需要。因此，在决定护理诊断的优先顺序时首先将确定的护理诊断逐一归入5 个需要层次中，然后根据层次由低到高，列出护理诊断的先后顺序。
（2）了解护理对象：对解决问题的意愿需要层次论提供了排序的普遍原则，但具体到每个人，还要考虑个性的需求，特别是较高层次的需求是否得到满足，护理对象最有发言权。因此，在与治疗、护理方案不冲突的情况下，尽可能将护理对象认为是迫切需要解决的问题，优先解决。
（3）护理诊断之间的关系：在确定护理诊断的先后顺序时，应分析护理诊断之间是否存在相互关系，以及关系的性质，从而按照解决问题的方式，先解决问题产生的原因，再考虑由此而产生的结果。
（4）护理诊断的先后顺序：护理诊断的先后顺序并不是固定不变的，会随着疾病的进展、病情及病人反应的变化而发生变化。因此，护士应随时根据变化调整护理诊断的先后顺序。
（5）护理诊断的排序：护理诊断的排序并不意味着只有前一个护理诊断完全解决之后，才能开始下一个护理诊断。在临床工作中，护士可以同时解决几个问题，但其护理重点及主要精力还应放在需要优先解决的问题上，
（6）潜在的护理问题：根据其性质决定序列。
二、确立目标和预期结果
1.护理目标
护理目标是对护理干预行为结果的总体方向的概括性说明。制定护理目标的意义在于，明确护理工作的方向，指导护士为达到目标中所期望的结果去计划护理措施，并为评价护理工作效果提供标准。根据实现目标所需的时间长短可将护理目标分为短期目标和长期目标。
（1）短期目标：指在相对较短的时间内（几小时或几天）要达到的目标，如“2 天内病人排出大便”“经过1 周的锻炼病人能在他人的搀扶下下床活动”等。
（2）长期目标：指需要相对较长时间才能实现的目标，如“住院期间病人皮肤保持完整”。长期目标有利于护士针对一个长期存在的问题采取连续的护理行动。长期目标往往需要达到一系列短期目标才能更好地实现，一系列短期目标的实现不仅可以使护士分清各阶段的工作任务，也可因短期目标的逐步实现而增加病人达到长期目标的信心。长期目标和短期目标在时间上没有明显的分界，所谓“长期”、“短期”是一个相对的概念。有些诊断可能只有短期目标或长期目标，有些则可能同时具有长、短期目标。
2.预期结果
预期结果是指护理对象在接受护理照顾后，在功能、认知、行为及情感、感觉等方面的改变。预期结果通向护理诊断原因的解决和总体目标的实现。一个护理诊断可以有多个预期结果。因为通常情况下一个护理问题需要多项护理措施来解决。在卫生保健环境中，护理对象的结果已经被看作是评价护理效力和效率的最终指标，人们越来越强调对护理措施和护理实践的结果进行识别和测量。美国爱荷华大学护理学院发表了一项护理结果的分类体系。该体系已经发展到7 个领域、29 个类别和330 项预期结果，涉及个体病人、家庭照顾者、家庭和社区各个层面，每项预期结果都包括了名称、定义、测量指标和Likert5 级度量尺度，所有的分类学要素及度量尺度都设置了编码。
3.护理目标和预期结果的陈述方式
护理目标和预期结果的陈述包括主语、谓语、行为标准、条件状语及评价时间等部分。
（1）主语：护理目标及预期结果均是期望护理对象所能发生的改变，因此主语应是护理对象，包括病人及孕妇、产妇、病人家属等健康人。主语也可以是病人的生理功能或病人机体的一部分，如病人的皮肤、体重、体温等。有时在陈述中，主语可能被省略，但句子的逻辑主语一定是护理对象。
（2）谓语：指护理对象将要完成的动作，也就是行为动词。
（3）行为标准：即主语行动后所要达到的程度。
（4）条件状语：指主语完成某行动时所处的条件状况。不一定在每个目标中都有条件状语。
（5）时间状语：指护理对象应在何时达到目标中陈述的结果，即何时对目标进行评价，这一成分的重要性在于限定了评价时间，可以督促护士帮助病人尽快达到目标。在实际工作中如何确定评价时间的长短是目标陈述中最容易出错的地方，需要根据护士的临床经验，或护理对象的具体情况来进行判定。例如：3 天内（时间状语）病人（主语）能够[在护士的协助下（条件状语），可省]进行（谓语）自我血糖监测（行为标准）。
三、制定护理措施
护理措施描述的是护士为帮助护理对象达到预定目标所需采取的具体方法。护理措施的制定是建立在护理诊断所陈述的相关因素的基础上，结合评估所获得的护理对象的具体情况，运用知识和经验作出决策的过程。
1.护理措施的类型
依照不同的分类方法，可将护理措施分为不同的类别。目前常用的是以下两种分类方法。
（1）按措施的性质：可分为依赖性的、合作性的和独立性的措施三类。①依赖性措施：是指执行医嘱的措施；②合作性措施：是护士与其他健康保健人员相互合作采取的行动；③独立性措施：指不依赖医生的医嘱，护士能够独立提出和采取的措施，包括：帮助护理对象完成13常生活和协助自理活动、治疗性的护理措施、对护理对象的病情和心理社会反应进行监测和观察、为病人及其家属提供健康教育和咨询、为护理对象提供心理支持、预防危险问题及制定出院计划。
（2）按处理问题的领域：1992年麦克拉斯基（McCloskey）和布勒彻克（Bulechek）设计出了护理措施分类系统。这一分类方法依据措施所处理的问题领域来进行分类，含有基本生理、复杂生理、行为、安全、家庭和保健体系这6 个范畴，下属27 个类别，共计336 项护理措施。每个措施都由名称、定义、一组护理行为以及一个简短的背景说明组成。这一分类方法有助于护士制定护理措施来实现护理目标。
2.制定护理措施时的原则及注意事项
（1）护理措施应该有针对性：制定护理措施的目的是为了完成预定的目标，因此应针对目标制定。措施应该针对护理诊断的相关因素，否则即使护理措施没有错误，也无法促使目标的实现。
（2）护理措施应切实可行：措施的制定需考虑：①护理对象的具体情况，护理措施应符合护理对象的年龄、体力、病情、认知情况及其自己对改变目前状况的愿望等，整体护理中所强调的是要为护理对象制定个体化的方案；②医院病房现有的条件、设施、设备等是否能满足实施护理措施的需要；③护士的情况，是否有足够的人员及其知识与技术水平是否能胜任所制定的措施等。
（3）与其他医务人员的措施相一致：如果护理措施与医疗计划相互矛盾，容易使病人不知所措，并造成不信任感。制定措施时应参阅其他医务人员的病历记录、医嘱，若意见不同时应一起协商，达成共识。
（4）护理措施应有科学性：每项护理措施都应有措施依据，措施依据来自于自然科学、行为科学、人文科学等领域的知识，禁止将没有科学依据的措施用于病人，护理措施的前提是一定要保证病人的安全。
（5）护理措施应具体、有指导性：护理措施应使护士和服务对象均能准确、容易地执行，即制定的护理措施具有可操作性。例如，在教产妇如何为新生儿洗澡的健康教育中，具体的措施应是适应于家庭环境下的操作方法，而不是在医院中如何操作。
四、书写护理计划
护理计划成文是将护理诊断、护理目标和护理措施以一定的格式记录下来。完整的护理病历和护理计划不仅是对病人的问题做出诊断和处理的记录，体现出病人病情发展情况，也是护士之间以及护士与其他医务人员之间相互交流信息资料的工具。护理计划具体的书写格式，因不同医院有各自具体的条件和要求，不同的科室、病房有各自的特点，所以书写格式也是多种多样的。无论采用何种成文格式，只要能够真实反应病人的情况和问题，能够促进护理工作，方便使用即可。通常会采用以下两种书写格式中的一种。一种是将护理诊断、目标、措施在一个表格中列出；另一种是采用标准护理计划的方式，即事先制定出某类病人的常见的护理计划，包括常见的护理诊断、目标和措施。在护理具体病人时，以此为标准，从中挑选出适合该病人的部分；标准护理计划中未包括的内容，可在相应的写有“其他”的位置上进行补充。
这两种形式的书写方式各有利弊。第一种护理计划是护士根据病人的具体资料制定的个体化的方案，需要花费较多的时间书写，且在制定过程中护士要不断运用所学知识，积极思考，对于专业知识不够丰富的护士来说不易掌握，因而被更多地用于护理教学。第二种方式虽克服了第一种的不足，较适合临床实际，但容易使护士只顾按标准施护，而忽视病人的个体性。