胆道疾病
一、胆道系统解剖生理概述
胆道系统起始于肝内毛细胆管，逐步汇集成肝段胆管、肝叶胆管和左右肝管，在肝门下方汇合成肝总管，与胆囊管相连形成胆总管（直径约0.6～0.8cm），胆总管下段与胰管汇合形成乏特（Vater）壶腹后开口十二指肠降部内侧十二指肠乳头。乳头周围有Oddi 括约肌围绕。
胆道的主要功能是输送胆汁和调节胆汁的流动，胆汁由肝细胞分泌，每日分泌量约600～1000ml，经胆囊浓缩和贮存，当脂类饮食和胃液进入十二指肠后，肠黏膜分泌胆囊收缩素，使胆囊收缩和oddi 括约肌舒张，胆汁排入肠道，参与脂类消化。胆有排泄肝代谢产物、乳化脂肪、促进各种脂溶性维生素吸收、中和胃酸和抑制胆道细菌繁殖的功能。
二、胆道疾病的特殊检查法
1.B 超检查
是无损伤性检查方法，在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面，被认为是首选的诊断方法。胆囊结石的诊断符合率在95%以上。
2.经皮肝穿刺胆道造影
在B 超引导下，用套管穿刺针经皮穿刺进入胆管，注入造影剂，在X 线下可清晰地显示肝内外胆管和梗阻部位，有助于黄疸的鉴别。
3.经内镜逆行胰胆管造影 应用纤维或电子十二指肠镜插入十二指肠降部，再经乳头开口插管至胆管或胰管内，注入造影剂，在X 线下显示胆道梗阻的部位以及诊断胆道、胰腺病变。
4.电子计算机X 线断层扫描 对胆道系统结石、肿瘤等病变能作出较准确的判断，且不受十二指肠气体的影响。
5.磁共振胰胆管成像 是一种无创伤的检查方法，适合年老体弱、病情严重者，能充分显示胰、胆管树的解剖形态，准确显示胆管阻塞的部位、范围和性质。
此外还有口服胆囊造影、静脉胆道造影等检查，但现在较少应用。
三、胆管结石及胆管炎
胆管结石分为肝外胆管结石和肝内胆管结石两种，肝外胆管结石占全部胆道系统内结石的6.1%，肝内胆管结石占4.7%。肝外胆管结石又可分为原发性和继发性两种，继发性肝外胆管结石常由肝内胆管结石下落引起，少部分来自胆囊结石。肝内胆管结石是发生于左右肝管及其以上分支胆管内的结石。左侧多于右侧，常与肝外胆管结石并存。胆管结石主要为胆色素结石。胆色素结石的形成是于胆道内感染，细菌产生β-葡萄糖醛酸酶，水解可溶性的结合性胆红素，成为非水溶性的游离胆红素，与钙结合后沉淀，形成胆色素结石。
（一）病因
胆管结石和胆管炎常同时存在，互为因果。结石可引起胆管阻塞、胆汁淤滞，发生感染，导致胆管炎。反复胆管炎可使结石增多增大。此外寄生虫、肿瘤和胆管狭窄也可引起胆管阻塞。常见细菌为大肠杆菌、变形杆菌。
（二）病理
当胆道梗阻为不完全性时，表现为梗阻近侧的胆管扩张，管壁增厚，细菌感染。胆道完全梗阻时，胆管内致病菌迅速生长繁殖，胆管壁充血、水肿、黏膜形成溃疡，管腔内充满脓性胆汁，胆管内压升高，超过40cmH2O 时，管腔内的脓性胆汁和细菌逆行入肝窦，大量细菌和毒素进入血循环，引起革兰阴性杆菌脓毒败血症、感染性休克和多器官功能衰竭。部分病人引起急性胰腺炎。
（三）临床表现
1.腹痛 起病急骤，突发右上腹或剑突下顶胀痛或绞痛。常发生在进油腻饮食或体位改变后。
2.寒战、高热 继胆绞痛后出现。细菌毒素逆行扩散经门静脉人体循环引起全身感染症状；病人急性重病容，高热大汗、恶心、呕吐。
3.黄疸 常于胆绞痛及高热后出现不同程度的黄疸，有时阻塞性黄疸成为少数胆管结石者唯一的临床表现。
三者并存称为夏柯三联症（Charcot 征），是胆管感染的典型表现。在Charcot 征基础上出现神志淡漠，嗜睡、昏迷，以及血压降低，心率120～140 次／min，病变已发展为急性梗阻性化脓性胆管炎，可在短时间内死亡。
4.血白细胞2.0×109／L，血清转氨酶增高，血清胆红素，尿胆红素增高。
5.B 超 见胆管增粗，有时可发现结石或其他病灶。
6.病情稳定时可行PTC 或ERCP 检查，显示梗阻的部位和性质。
（四）治疗原则
1.急性梗阻性化脓性胆管炎应紧急手术解除胆道梗阻并减压引流，同时给予抗炎、补液支持治疗。
2.肝外胆管结石可行胆总管切开取石，T 管引流术。或经十二指肠镜行十二指肠乳头切开取石术。
3.肝内胆管结石：主要是手术治疗，通过手术切除病灶，解除狭窄，通畅引流。也可经T管窦道用纤维胆道镜取石。
（五）护理评估
1.现病史
（1）突然发作右上腹或剑突下绞痛，伴恶心、呕吐、畏寒发热，体温39E 以上，巩膜和皮肤黄染，尿呈茶色。既往反复发作胆绞痛。发作前曾进油腻饮食。
（2）严重者可迅速出现紫绀、血压降低、心率120～140／min 的休克表现及神志淡漠或谵妄、昏迷的表现。
2.身体评估 急性重面容，右上腹压痛、反跳痛。
3.既往健康情况 部分患者既往有胆道手术史，由于饮食限制，比较消瘦，营养状态较差。
4.心理社会情况评估 因较多患者既往曾行胆道手术，担心此次手术治疗后以后还会复发，常常恐惧或抑郁。又因为病人多来自农村，经济情况差，多次治疗已经负债，往往消极、悲观，可能拒绝治疗。
5.实验室及辅助检查评估 血清总蛋白＜60g／L，清蛋白＜25g／L，红细胞，血红蛋白值低于正常，血清K+，Na+降低，血清谷丙转氨酶、碱性磷酸酶升高。PTC 和ERCP 检查可显示胆管梗阻的部位和性质。B 超检查可见胆管扩张或发现病灶。
（六）护理诊断/问题
1.焦虑 与疼痛、心理恐惧有关。
2.有休克的危险 与胆道感染有关。
3.营养失调，低于机体需要量 与长期禁食和消耗有关。
4.有皮肤完整性受损的危险 与手术有关。
5.潜在并发症 胆汁性肝硬化、肝功能衰竭、急性胰腺炎、肝脓肿、胆道出血、术后T管引流不畅。
（七）护理目标
1.血压脉搏在正常范围。
2.心理负担减轻，信心增强。
3.营养状况改善。
4.T 管周围皮肤未出现红肿或破损。
5.预防并发症发生。
（八）护理措施
1.严密观察病情变化 胆道感染病情严重、变化快，当病人腹痛剧增、寒战高热、黄疸伴休克时，应抢救休克和紧急手术同时进行，尽早解除胆道梗阻，抢救生命。休克的护理措施见外科休克护理章。
2.稳定病人情绪 安慰、体贴患者，并详细给患者介绍，由于新术式和新技术的广泛应用，胆道结石的复发率和再次手术率已明显减低。尽量减少医疗费用。
3.迅速完成各项术前准备，维持水、电解质平衡，观察生命体征变化，遵医嘱应用有效抗生素。
4.供给适当营养 术后能进食者，可给予高蛋白饮食，长期不能进食者可给予全胃肠外营养。
5.发热护理 高热时，应给予物理降温、吸氧、药物退热、测量记录体温及观察降温效果。
6.黄疸护理 黄疸较深时，因胆盐刺激，引起皮肤瘙痒，用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部，可稍止痒、应用抗组织胺药物也可止痒。
7.并发症的密切观察 如出现谵妄、昏迷、黄疸加深，血清转氨酶持续上升等表现可能为急性肝功能衰竭；腹痛扩展至左上腹或左腰部，血尿淀粉酶、脂肪酶升高，为急性胰腺炎的表现，T 管流出血性胆汁或鲜血系胆道出血。观察到上述情况，应立即报告医生及时处理。
8.T 形管护理 胆道手术后，应常规放置T 形管引流，可预防胆漏、观察肝胆道的病情变化，为进一步的治疗提供通道。护理措施包括：
（1）妥善固定：更换床单，病人翻身和更换敷料时应千万小心，防止T 管牵拉脱落。
（2）保持引流通畅：如观察到胆汁突然减少，应注意是否有泥沙样结石或蛔虫堵塞，是否引流管扭曲受压。如有阻塞可用无菌生理盐水缓慢冲洗，不可用力推注。更换引流袋时注意无菌操作。
（3）观察记录胆汁量及性状：每日胆汁量约300～500ml，量过少可能因T 形管堵塞或肝功能衰竭所致；量过多可能胆总管下端仍有梗阻；若胆汁颜色过淡、过于稀薄，量过多，表示肝功能不佳；若胆汁混浊或有泥沙结石流出，提示有肝内胆管结石。
（4）观察病人全身情况：如病人体温下降，黄疸消退，大便颜色加深，说明胆汁已部分进入肠道，否则也表示胆总管下端不通畅。
（5）保护引流管口皮肤：定期消毒管EI 皮肤，更换敷料，如有胆汁渗漏，应及时换掉湿纱布，局部擦拭锌氧油保护。
（6）T 形管造影，应常规完成，在术后14 天，用38%胆影葡胺注入T 管内摄X 线片，了解有无胆道残余结石或其他病变，如有残石可于术后6 周行纤维胆道镜取石。如无异常可考虑拔管。
（7）拔管：拔管时间在术后14 天以上，营养状态不好时，可延长时日。拔管前先抬高引流管，平卧时在腋中线水平上30cm，抬管后1 天内如无腹痛、腹胀、发热，再夹闭T 管两天仍无不适反应，可拔除T 管。拔管后继续观察腹痛、体温及黄疸情况。管口继续换药直到愈合。
（8）健康教育：
1）低脂肪饮食。
2）带T 管回家的患者，应讲明其目的和意义。如有些胆道狭窄需用T 管支撑3～6 天才有效果；胆道残石如需纤维胆道镜取石，6 周后T 管窦道才长得坚韧、厚实，取石时才不会破裂，如T 形管脱落应及时到医院就诊。
3）告诉病人服用利胆排石的中药有一定的预防结石复发的作用。