第一节 心力衰竭
心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，主要是心排血量不足而导致肺循环或体循环淤血的表现，又称充血性心力衰竭。心力衰竭是指出现临床症状的心功能不全，但心功能不全不一定伴有心力衰竭。心力衰竭临床类型分急性和慢性两种，其中慢性居多。按其部位分左心衰竭和右心衰竭、全心衰竭。
心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，是由于心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，并出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。心力衰竭时通常伴有肺循环和（或）体循环的被动性充血，故又称之为充血性心力衰竭。
心力衰竭（简称心衰）的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多。按其发生的部位可分为左心衰、右心衰和全心衰；按有无临床症状分为充血性心衰和无症状性心功能不全。急性充血性心力衰竭主要表现为急性肺水肿。
常见的诱发心力衰竭的原因有：①感染：特别是呼吸道感染。②心律失常：心房颤动和快速型心律失常是诱发心衰的重要因素。③血容量增加：如妊娠与分娩、静脉输入液体过多、过快等。④原有心脏病变加重或并发其他疾病。⑤其他：如劳累过度、情绪激动、精神紧张、用力排便、环境与气候的突变及不恰当停用洋地黄类药物、利尿药或降压药等。
慢性充血性心力衰竭的临床表现：左心衰时由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸；同时由于心排血量减少引起乏力、易疲倦、心悸等。右心衰时由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张等。
一、护理评估
1.发病情况 了解引起心衰的基础疾病，帮助病人寻找发病的诱因。询问洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的使用情况。
2.心功能评估 询问病人有无活动后心悸、气促或休息状态下的呼吸困难。若有劳力性呼吸困难，还需了解病人产生呼吸困难的活动类型和轻重程度，如步行、爬楼、洗澡等，以帮助判断病人的心功能。
3.症状及体征 了解病人有无咳嗽、咳痰及其性质。询问病人是否有夜间睡眠中憋醒、感觉呼吸费力、垫高枕头或坐位后缓解等现象。对于右心衰的病人，应注意了解病人是否有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、体重增加及身体低垂部位水肿等情况。
4.日常生活形态 了解病人的饮食习惯，是否喜爱咸食、腊制品及发酵食品，是否吸烟、嗜酒、爱喝浓茶、咖啡等；了解病人的睡眠情况及排便情况，是否有便秘；评估病人的日常活动情况，是否为活动过度导致的心衰。
5.心理社会评估 长期的疾病折磨和心衰的反复出现，使病人生活能力降低，生活上需他人照顾，反复住院治疗造成的经济负担，常使病人陷于焦虑不安、内疚、恐惧、绝望之中；家属和亲人也可因长期照顾病人而身心疲惫。
6.辅助检查 X 线检查可有心影扩大、肺淤血的表现；心电图可出现左心室肥厚劳损、右心室肥大。通过超声心动图计算射血分数（EF 值）估计心脏收缩功能，正常EF 值＞50%。应用右心导管或漂浮导管可测定肺毛细血管楔嵌压（PCWP）、心排出量（CO）、心脏指数（CI）、中心静脉压（CVP）。
二、治疗原则
积极治疗原发病，去除诱因，减轻心脏负荷，增强心肌收缩力，拮抗神经内分泌激活的不良影响。近年来，治疗心衰取得重大进展，关键是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑，从而降低心衰的死亡率和住院率，改善病人的生活质量。
1.休息 包括体力和精神两个方面，良好的休息能减轻心脏负担。
2.限制钠盐摄入 减少钠盐的摄入有利于减轻水肿等症状。
3.药物治疗 包括利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物、β受体阻滞剂及抗肾素-血管紧张素系统相关药物。
三、常见护理问题
①气体交换受损。②体液过多。③活动无耐力。④有皮肤完整性受损的危险。⑤知识缺乏。⑥潜在并发症：电解质紊乱。⑦潜在并发症：洋地黄中毒。
四、护理措施
1.一般护理
（1）卧位：协助病人取舒适卧位。有严重呼吸困难、端坐呼吸时，采取半坐卧位或坐位，这样可使肺的扩张较大，氧合作用增加，同时可减少静脉回流，减轻心脏负荷。也可使用床上桌，让病人的头伏在小桌上，手臂放桌两侧休息。如果病人要下床坐在椅中休息，应双脚抬高，以减轻下垂肢体的水肿。
（2）活动与休息：根据病人心功能分级及病人基本状况决定活动量。与病人及家属一起制定活动目标与计划，坚持动静结合、逐渐增加活动量的活动原则。
I级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但要避免剧烈运动和重体力劳动。
Ⅱ级：适当限制体力活动，轻体力工作和家务劳动不受影响。
Ⅲ级：严格限制一般的体力活动，日常生活可以自理或在他人协助下自理。
Ⅳ级：绝对卧床休息，生活由他人照顾。
2.饮食护理 给予低盐、低脂、易消化食物，少食多餐、忌饱餐。
（1）限制盐的摄入：限盐限钠，可有效控制心衰引起的水肿，限制的程度视病人心衰的强度和利尿剂治疗的情况而定。轻度心衰病人，每天可摄取2～3g 钠，严重心衰病人，每日摄食的钠为800～1200mg（1g 盐含钠390mg）；应注意病人用利尿剂时容易出现低钠、低氯，此时不应限盐，可能还要适当补充。
（2）限制水分：严重心衰病人，24h 的饮水量一般不超过600～800ml，应尽量安排在白天间歇饮用，避免大量饮水，以免增加心脏负担。
（3）少食多餐：由于心衰时胃肠道黏膜淤血水肿，消化功能减退，宜进食易消化食物，且少食多餐，避免生硬、辛辣、油炸等食物，避免产气食物，因为胃肠胀气会加重病人腹胀不适感。
（4）忌饱餐：饱餐导致膈肌上抬，可加重病人的呼吸困难；同时，由于消化食物时需要的血液增加，导致心脏负担增加。
（5）多食蔬菜及水果，保持大便通畅：心衰时，病人由于卧床休息，活动量减少，肠蠕动减慢，部分病人不习惯床上或床边大便，多种因素的影响，病人易发生便秘。护理时，应注意预防便秘的产生，积极处理便秘，可指导病人顺结肠、直肠方向环形按摩腹部，给予开塞露塞肛，必要时用手掏出大便，以防用力大便而加重病人心衰或诱发心脏骤停。
3.症状护理
疲倦、乏力：心衰时心排血量下降，循环减慢，全身组织器官缺血缺氧，同时代谢后的废物排泄速率降低，乳酸堆积，病人会感到非常疲倦与软弱无力，经常在端坐时瞌睡。要让病人及家属知道疲乏产生的原因，以利病人身心休息，注意病人的安全，防止瞌睡时坠床。
4.并发症的预防及护理
（1）压疮：右心衰和全心衰的病人，由于体循环的淤血，身体下垂部位（骶尾部、会阴部、双下肢）明显水肿，有的病人可出现注射针眼处渗液。同时，由于肺循环淤血，病人呼吸困难，长期处于端坐位或半坐卧位，在皮肤受压处容易发生压疮，最常见部位为骶尾部、足跟、坐骨结节处及两侧髂骨。应协助病人经常更换体位；嘱病人穿质地柔软、宽松、无松紧带的衣服；保持床褥柔软、平整、干燥、清洁；保持皮肤清洁；使用气圈或气垫床防止皮肤长期受压。协助病人排便时，一定要注意防止损伤皮肤，这类病人皮肤抵抗力低，表皮与皮下组织结合疏松，稍用力摩擦皮肤即破，一旦破损，创面很难愈合。
（2）血栓性静脉炎：右心衰及全心衰的病人，静脉回流受阻，且长期卧床，血流缓慢，容易发生静脉血栓，特别是下肢静脉，一旦血栓形成，肢体肿胀会更加剧烈并伴有疼痛，血栓脱落时栓子可随血流进入肺，引起肺栓塞。所以，心衰病人在卧床期间，要进行肢体的被动运动，以促进肢体的血液循环，防止血栓的形成。静脉输液时应尽量避免在肿胀的肢体以免加重肢体的水肿，防止某些药物（如多巴胺）外渗引起静脉炎和局部组织坏死。
（3）坠积性肺炎：左心衰病人，由于肺循环淤血，肺静脉压升高，使肺毛细血管内液体渗入到肺间质，致气体交换障碍；其次，心衰病人长期卧床，呼吸功能减退，不能有效地咳嗽、排痰，易产生坠积性肺炎。应注意协助病人进行有效地咳嗽和排痰，定时翻身拍背，病人进食和饮水时要防止误吸。心衰缓解期，指导病人进行呼吸功能锻炼。
5.用药护理 治疗心衰的主要药物包括3 类：强心剂、利尿剂和血管扩张剂。治疗过程中，个体差异较大，需严密观察药物疗效及副作用，注意控制输液速度。
（1）洋地黄类药物：洋地黄轻度中毒剂量约为有效治疗量的2 倍，用药安全范围很小，而且个体差异大。一旦出现中毒表现，应立即协助医生进行处理：①停用洋地黄。②补充钾盐，停用排钾利尿剂。③纠正心律失常。
洋地黄中毒的预防包括：①给药前仔细询问病人的用药史，尤其是新入院病人。②给药前，准确测量病人的脉搏（时间不能少于1min），注意节律和频率，并做好记录。如果病人的心率太快或低于60 次／分钟，或者节律变得不规则，应暂停给药并及时通知医生。③掌握病人的进食情况，注意观察有无低钾表现，必要时建议医生测定血钾浓度。④同时使用利尿剂的病人，严格观察病人的尿量，尿多时，遵医嘱及时补钾，并协助病人服药到口。
（2）利尿剂：电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的副作用。特别是低血钾和高血钾均可导致严重后果，应随时注意观察。
（3）血管扩张剂：①在使用硝普钠时，要严密监测血压，根据血压调节滴速，开始滴速为每分钟12.5μg，最好用微量泵控制，以后每5～10min 递增5～10μg；注意避光，现配现用，液体配制后无论是否用完需6～8h 更换；应交代病人不要自己调节滴速，体位改变时动作宜缓慢，防止直立性低血压发生；长期用药者，应监测血氰化物浓度，防氰化物中毒。临床用药过程中发现老年人易出现精神方面的症状，应注意观察。②硝酸甘油：临床上用药的个体差异较大，特别是老年人容易出现头胀、头痛、面色潮红、心率加快等副作用，改变体位时易出现直立性低血压，应注意防护。用药时从小剂量开始，严格控制输液速度，做好病人及家属的宣教工作，以取得配合。
6.心理护理 心血管疾病如冠心病、高血压病的发病与情绪、性格、精神压力等因素有关，这些都是诱发和加重心衰的危险因素。慢性心衰病人，由于心衰反复发作，反复住院，病人和家属均有沉重的心理和经济负担，病人易产生焦虑、恐惧、抑郁、烦躁等不良心理，护理人员应注重对病人的心理护理。①护士自身应具备良好的心理素质，沉着、冷静，在病人病情突然变化需要抢救时不惊慌，有条不紊；用积极乐观的态度影响病人及家属，使病人增强战胜疾病的信心。②要建立良好的护患关系，关心体贴病人，得到病人的充分信任，病人出现不良心理时，及时给予疏导，帮助病人克服不良心理。③对病人及家属进行健康教育，让他们知道心理因素对疾病的影响，家属给病人以最大的精神支持。
7.出院指导
（1）指导病人积极治疗原发病，注意避免心衰的诱发因素，如感染（尤其是呼吸道感染）、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多，饱餐及便秘等。育龄妇女应避孕。
（2）宜低脂清淡饮食，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果；保持大便通畅，养成定时排便的习惯；戒烟酒。
（3）保持生活规律，注意劳逸结合。从事轻体力工作，避免重体力劳动以免诱发心衰。建议病人可进行散步、打太极拳等运动。适当活动有利于提高心脏储备力，提高活动耐力改善心理状态和生活质量。
（4）交代病人不要随意增减或撤换药物，以免因不恰当的停药而诱发心衰。服用洋地黄者要详细交代病人及家属识别不良反应，掌握自测脉搏的方法。
（5）嘱病人定期门诊随访，出现胸闷、气促、夜间阵发性呼吸困难等情况及时来院就诊。
五、急性心力衰竭
急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性左心衰竭临床上常见急性肺水肿。
（一）评估要点
1.了解既往心脏病史及引起急性心力衰竭的诱发因素。如急性弥漫性心肌损害和急性心肌排血量受阻或舒张受限、严重心律失常及静脉输液量过速或过量。
2.突然起病，进展迅速，严重呼吸困难，端坐呼吸，烦躁不安，大汗淋漓，咳粉红色泡沫痰。
3.心率增快，心尖可闻及舒张期奔马律，两肺布满湿性啰音及哮鸣音。动脉压早期升高，随后下降，严重时出现心源性休克。
（二）护理要点
1.护理问题 气体交换受损；清理呼吸道无效。
2.护理措施
（1）立即端坐位，双腿下垂。减少回心血量，减轻肺水肿。
（2）高流量吸氧，6～8L／min，通过20%～30%的乙醇湿化，以降低肺泡内表面张力，使泡沫消散，增加气体交换面积。病情特别严重者给面罩，用麻醉机加压给氧。
（3）迅速建立静脉通道，遵医嘱正确用药，观察药物不良反应。吗啡5～10mg 静脉注射，10min 推完。快速利尿，呋塞米20～40mg 静推2min 推完。硝普钠应现用现配，避光滴注，注意血压。
（4）应观察病人咳嗽情况，痰液性质和量，协助病人咳嗽，及时清除口鼻分泌物，必要时吸痰。
（三）健康教育
向病人及家属讲明急性心力衰竭的诱因，积极治疗原有心脏病。在静脉输液时嘱病人主动告诉护士自己有心脏病史，以便输液控制速度及输液量。