第七节 呼吸衰竭
呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平面大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg，或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg 起，即为呼吸衰竭（简称呼衰）。临床上常见的病因有以下几种：①呼吸道病变：如慢性支气管炎、支气管哮喘，上呼吸道肿瘤、异物；②肺部疾病：如肺气肿、肺心病、肺纤维化等；③胸部疾病：如胸廓畸形、高压性气胸等；④呼吸中枢病变：如脑部炎症、损伤、肿瘤等；⑤神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎、多发性神经根炎等；⑥其他：如成人型呼吸窘迫综合征，高原性低氧血症，胸部手术引起的通气限制等。以上情况可导致肺泡通气不足，肺内气体弥散障碍，通气血流比例失调和静动脉分流量增加，发生缺氧和二氧化碳潴留。
临床上，呼衰有几种分类方法：
（1）按病变部位可分为中枢性和周围性呼吸衰竭。
（2）根据动脉血气分析可分为I 型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭。
1）I 型呼吸衰竭：为低氧血症型，PaO2＜60mmHg，PaCO2正常或降低。
2）Ⅱ 型呼吸衰竭：为高碳酸血症型，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。
（3）根据起病的缓急分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭，急性呼吸衰竭是呼吸功能原来正常，因溺水、电击、药物中毒、神经肌肉疾患等，使肺功能突然衰竭所致；慢性呼吸衰竭是继发于慢性呼吸系统疾病，其呼吸功能损害逐渐加重，虽有缺氧和二氧化碳潴留，但通过代偿作用仍能适应日常生活，属代偿性慢性呼吸衰竭；当呼吸道发生感染等原因而失代偿时，则出现严重缺氧和二氧化碳潴留症状，转变为失代偿性慢性呼衰。本节重点介绍失代偿性呼吸衰竭。
一、护理评估
1.病史 了解病人有哪些慢性呼吸系统疾病，此次发病的原因，有无上呼吸道感染等诱因的存在。
2.主要临床表现 除原发病症状外，主要是缺氧和二氧化碳潴留所致的多脏器功能紊乱的表现。
（1）呼吸困难：表现在频率和节律方面的改变。如中枢性呼衰呈潮式，间歇或抽泣样呼吸；慢阻肺则由原来慢而较深的呼吸变化浅快或不规则呼吸。辅助呼吸肌活动加强，表现为点头或提肩呼吸匀缓、昏睡，严重肺心病病人发生二氧化碳麻醉时，可没有明显的呼吸困难。
（2）发绀：是缺氧的典型症状。当PaO2＜50mmHg 时，一般可见到发绀，但伴有贫血者，发绀可不显著。
（3）神志改变：轻度缺氧可引起判断力减退，轻度共济失调，焦虑不安、眩晕等，缺氧加重可逐渐出现烦躁不安，高碳酸血症能引起头痛、嗜睡、昏迷、肌肉震颤和颅内压升高等症状。
（4）循环系统症状：缺氧和二氧化碳潴留，可引起心动过速、心律不齐和血压的改变。
（5）其他：可出现上消化道出血、肝肾功能损害、弥散性血管内凝血等表现。
3.心理社会评估 呼吸衰竭的病人由于缺氧和呼吸困难，用力呼吸已不能满足用氧需要时，病人会感到受到死亡的极大威胁，产生濒死感，表现为异常的恐惧和烦躁不安。随着呼吸困难的加重或人工气道的建立、机械通气的进行，影响了病人与他人情感上交流，如果所表达的愿望得不到很好理解和满足时，病人会出现烦躁不安、情绪低落，甚至拒绝配合治疗及护理。在使用呼吸机的过程中，则出现两种不同的心理反应，一种是拒绝使用，认为插管所导致的痛苦不能耐受，另一种是过于依赖，一旦脱离呼吸机情绪紧张，对自主呼吸缺乏信心。
4.护理体检 注意缺氧和二氧化碳潴留的表现。表现为发绀，呼吸的改变，外周体表静脉充盈，皮肤温暖多汗、血压升高，球结膜充血、水肿等。
5.辅助检查
（1）血气分析：显示低氧血症或高碳酸血症。
（2）血电解质测定：呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，血pH 明显减低或伴高钾血症；呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒时，常伴有低血钾和低血氧。
二、护理诊断
1.气体交换受损 与通换气功能障碍有关。
2.清理呼吸道无效 与痰液黏稠、呼吸肌疲劳、咳痰无力有关。
3.自理缺陷 与缺氧和二氧化碳潴留所致多脏器功能紊乱，自我照顾能力丧失有关。
4.语言沟通障碍 与呼吸困难和气管插管或气管切开有关。
5.低效性呼吸型态 与呼吸中枢抑制和呼吸肌疲乏有关。
6.体液过多 与体循环瘀血及水钠潴留有关。
7.营养失调 低于机体需要量，与食欲缺乏和呼吸困难影响进食有关。
8.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床病人不能自主活动有关。
9.知识缺乏 与病人对疾病的过程，预防及康复知识缺乏了解有关。
10.医护合作性问题 潜在并发症。
（1）感染：分泌物的积滞使感染加重，人工气道通气时也可反复发生感染。
（2）水电解质紊乱：二氧化碳潴留时造成呼吸性酸中毒，水、电解质紊乱。
（3）窒息：因呼吸道分泌物增多，咳痰无力，易发生痰液阻塞，或进食不当食物误入气管等导致窒息。
（4）消化道出血：缺氧抑制消化系统功能，使消化道黏膜水肿、充血、糜烂而发生出血。
三、护理目标
1.缺氧和二氧化碳潴留症状得到改善。
2.痰液能咳出或吸出，呼吸道通畅。
3.病人掌握活动技巧，活动量增加。
4.病人的情感能得到交流，焦虑感减轻。
5.病人的呼吸型态得到纠正，逐渐好转。
6.维持体液平衡，水钠潴留减轻。
7.病人能识别导致营养下降的原因及诱因，并能认识增加营养物质摄入的重要性。
8.病人皮肤保持完整，无压疮形成。
9.能了解疾病的过程及治疗的重要意义。
四、护理措施
1.病人宜安排在呼吸监护室，进行持续的心电监护，除监测生命体征外，注意观察血氧浓度（SaO2）、心率、发绀等情况。
2.取半卧位，给予吸氧，一般用鼻导管、鼻塞、空气面罩吸氧，对低氧血症伴高碳酸血症者，应给低流量（1～2L／min）、低浓度（25%～29%）持续给氧氧疗时应严密观察病人的神志、面色、咳嗽和排痰能力、发绀程度，呼吸幅度和节律，注意是否有呼吸抑制发生，做好氧疗效果观察。若呼吸频率正常，心率减慢，发绀减轻，尿量增多，神志清醒，皮肤转暖，提示组织缺氧改善，氧疗有效。
3.对体质较弱或病情较重的病人要进行主动有效的咳嗽训练，促使病人及时排除呼吸道内分泌物。方法：①暴发性咳嗽：先吸气而后声带关闭，随之胸膜肌骤然收缩，咳嗽一声将气流冲出；②分段咳嗽：连续性小声咳嗽，此种方法排痰效果差，病人易疲劳，目前已较少采用；③发声性咳嗽：嘱病人深吸气，而后张口保持声门开放后咳嗽。
4.咳嗽无力或痰液黏稠，痰液难以咳出时，给予辅助排痰措施①辅助咳嗽：在病人呼气或咳嗽时，用双手在胸壁上加压以加强咳嗽效果；②手法震动胸壁：当病人慢慢呼气时，用手震动胸壁，促使黏附在呼吸道上分泌物松动，易于咳出；③叩击法：将五指并拢，向掌心微弯曲呈覆腕状，自下而上，自边缘到中央顺序反复叩击背部，促使黏附在气管、支气管壁上黏稠分泌物松动。同时遵医嘱给祛痰剂，如氯化铵、溴己新等，无效时，采用雾化吸入。
5.鼓励神志清醒病人自行进食，给予高蛋白、高热量、易消化，少刺激性富含维生素饮食，对昏迷或吞咽障碍的病人，应首选考虑鼻饲，鼻饲液的选择应在营养师的指导下进行，鼻饲期间，观察病人有无腹胀、腹泻或便秘等不适应症状，同时，将病人的饮食情况及时向营养师反馈。
6.呼吸兴奋剂的应用及观察 呼吸兴奋剂刺激呼吸中枢或周围化学感受器，通过增强呼吸中枢兴奋性，增加呼吸频率和潮气量以改善通气。①尼克刹米可直接兴奋呼吸中枢和通过刺激颈动脉窦化学感受器，反对性兴奋呼吸中枢，增加通气量，亦有一定的苏醒作用，用药过程中，密切观察病人的睫毛反应，神志改变，以及呼吸频率，幅度和节律的改变。如果出现多汗、呕吐、面色潮红、面肌抽搐、烦躁不安提示药物过量，应及时减量或停药；②山梗菜碱可刺激颈动脉体化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，作用快，不良反应少，维持时间短，过量时可致心动过速，呼吸麻痹，血压下降等；③氨茶碱除有利尿、解痉、降低肺动脉高压作用外，还有兴奋呼吸中枢的作用，剂量过大可引起恶心、呕吐、心动过速，静脉滴注时宜缓慢。
7.控制感染 遵医嘱给予抗生素治疗，痰菌培养及其药敏试验是选择有效抗生素的依据，护士应指导或协助病人准确留取痰液标本。
8.监测血液气体分析与电解质，及时纠正酸碱失衡与电解质紊乱。应熟练掌握采取动脉血气的方法和注意事项。
9.气管插管和气管切开的护理 对于经过积极治疗和护理，病情仍趋于加重者，应及时建立人工气道和机械通气支持。
（1）行气管插管或气管切开前向病人及家属讲明其目的及简单过程，打消顾虑，取得合作。
（2）气管插管或气管切开固定要牢固，松紧适宜，防止脱落或扭曲。清醒病人应指导病人勿抓气管套管或松紧系带，烦躁不安有自行拔管的危险，应加强安全防范措施，可行约束带加强防护。此外，护士应随时检查气管导管插入深度，及时发现导管插入一侧或脱出。
（3）保持气管切开伤口的干净，注意气道分泌物的外观，及时留取分泌物样品，作痰培养及药敏试验。按正规要求定期清洁，更换气管内套管。
（4）充气气囊每4 小时放气一次，放气时间5～10 分钟，以防止气体长期压迫气管黏膜，引起溃疡或坏死，为防止气囊以上部位分泌物流人下气道，加重感染，气囊放气之前吸净积聚在口咽部的分泌物。
（5）加强气道湿化，由于气管插管或气管切开，上呼吸道的湿化作用丧失，造成下呼吸道失水，黏膜干燥、分泌物干结，排痰不畅，发生气道阻塞，肺不张和继发感染，所以气道湿化是一项重要的护理工作，可以采用间断或连续气管内滴注法进行气道湿化；间断注入，每隔15～30 分钟，每次2～3ml，每天湿化总量不应少于200ml。
（6）吸痰时严格遵守无菌操作规程，护士应洗手，最好戴无菌手套。插入吸痰管时阻断负压，吸痰动作要轻柔、迅速、左右旋转，向上提拉，避免黏膜损伤，每次吸痰时间不超过15 秒，以免加重缺氧，吸痰过程中，注意观察监护仪所示Sa02的变化。行机械通气的病人，吸痰前先高浓度氧吸入1～2 分钟，吸痰后再用纯氧吸入1～2 分钟，然后把吸入氧浓度调至吸痰前水平，在吸引气管分泌物时，鼓励病人咳嗽，以吸出深部分泌物。痰液过稠不易吸出时，可先向气管内注入3～5ml 的湿化液，然后再吸引。吸痰管须每次更换，不得重复使用。
（7）预防口腔炎的发生：清醒合作的气管切开或经鼻气管插管病人，每日用3%硼酸水或3%双氧水清洁口腔2 次，对不合作的病人，可用上述溶液冲洗口腔，并用清水洗净，每日2 次，行经口气管插管的病人，由于导管和牙垫的占据，口腔护理不方便，可将牙垫取出，把开口器放于一侧牙齿，进行口腔护理后再放人牙垫固定好导管，注意防止气管导管脱出。在进行口腔清洁时，要将气管囊束封闭，以防清洁液进入气管。
（8）对建立人工气道和使用呼吸机的病人，应经常询问病人的自然感受，可用手势，点头或摇头，睁闭眼等方法交流，也可做一些卡片和病人交流，增加视觉信息传递，有书写能力者，可以让病人把自己的感觉和要求写出来。以便及时了解病人的心理活动，必要时也可请病人家属与病人进行交流，有时会使病人获得更大的精神支持。
（9）行机械通气时，护士应熟悉所使用呼吸机的性能和特点，做好呼吸机的管道管理及消毒工作，及时清除报警，保障呼吸机的正常工作。按呼吸机护理常规进行护理。
10.做好基础护理及生活护理，满足病人生活需求的同时，注意预防压疮，泌尿系感染等护理并发症的形成。
五、健康教育
1.心理指导 多与病人交谈，了解病人心理动态，以耐心、细致的护理工作，取得病人的信任和合作，同时，在家属的配合下，帮助病人克服不良情绪，树立战胜疾病的信心。
2.饮食指导 慢性呼吸衰竭病人体力消耗大，饮食以高热量，高蛋白，易消化，少刺激、富含维生素食物为宜。伴有心功能不全者，宜少量多餐，同时限制钠盐的摄入。
3.休息、活动指导 气短症状明显时，指导病人卧床休息。随疾病的好转，呼吸困难明显减轻，可先让病人适量床上活动，活动量以不引起气短或其他不适为宜。
4.出院指导
（1）注意休息，避免过度劳累，掌握活动的方法及原则，鼓励病人进行呼吸功能锻炼。
（2）预防感冒及慢性支气管炎急性发作，指导病人进行耐寒训练（如用冷水洗脸）。
（3）坚持医生、护士建议的合理化饮食。
（4）教会病人及家属识别与自身疾病有关的诱发因素，如吸烟、刺激性气体的吸入、呼吸道感染等。
（5）教给病人及家属家庭氧疗知识，使病人在出院后仍能达到持续性治疗与保健的目的。
（6）指导病人门诊随访知识，若有咳嗽、咳痰加重，痰呈脓性或伴有发热，应及时就医。
六、护理评价
1.缺氧、二氧化碳潴留症状得到改善，身心舒适。
2.痰液能有效地咳出或吸出，呼吸道通畅。
3.病人掌握活动规律和原则，活动量增加，自立能力逐渐恢复。
4.病人能运用应对功能，克服焦虑，情绪稳定。
5.病人的呼吸形态转为正常，呼吸平稳。
6.病人体液失衡状态得到改善。
7.评价饮食结构是否合理，病人能否理解和接受。
8.皮肤完整，无破损发生。
9.病人掌握活动规律和原则，了解疾病本身的自我保健知识。