第二节 心律失常
心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。按其发生原理，可分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。
一、冲动形成异常
1.窦房结心律失常 ①窦性心动过速，②窦性心动过缓，③窦性心律不齐，④窦性停搏。
2.异位心律
（1）被动性异位心律：①逸搏（房性、房室交界性、室性），②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。
（2）主动性异位心律：①期前收缩（房性、房室交界性、室性），②阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性），③心房扑动、心房颤动，④心室扑动、心室颤动。
二、冲动传导异常
病因及临床表现：
1.窦性心律失常 正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60～100 次／分钟。窦性心律的频率因年龄、体力活动等不同有显著的差异。
（1）窦性心动过速：当成人窦性心律的频率超过100 次／分钟，称为窦性心动过速。窦性心动过速十分常见，健康人在吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时均可发生。病理状态见于发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭等。应用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起窦性心动过速。
（2）窦性心动过缓：成人窦性心律的频率低于60 次／分钟，称为窦性心动过缓。窦性心动过缓常见于健康的青年人、运动员和睡眠状态，亦可见于颅内高压、甲状腺功能低下、严重缺氧、低温、阻塞性黄疸及应用拟胆碱药物、洋地黄及抗心律失常药物如β受体阻滞剂、胺碘酮、钙拮抗剂等。器质性心脏病中常见于冠心病、心肌炎、心肌病。
（3）窦性停搏：指窦房结不能产生冲动。窦性停搏一般属病理性。某种病因所致的窦房结功能低下是其主要原因，也可见于迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏。常见于各类器质性心脏病；还可见于药物中毒如洋地黄、奎尼丁、β受体阻滞剂等。窦性停搏时间过长而又不能及时出现逸搏，病人常可发生头晕、眩晕、晕厥，甚至抽搐。
（4）窦房传导阻滞：窦房传导阻滞简称窦房阻滞，是指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。见于迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏、急性下壁心肌梗死、心肌病、洋地黄或奎尼丁中毒、高血钾等。
（5）病态窦房结综合征：简称病窦综合征，是由于窦房结或其周围组织的器质性病变导致功能障碍，从而产生多种心律失常的综合表现。常见病因为冠心病、心肌病、心肌炎、风湿性心瓣膜病、先天性心脏病等。临床表现轻者有头晕、头痛、乏力、晕厥、心绞痛等心脑供血不足的症状，重者可出现阿—斯综合征。
2.期前收缩 指窦房结以外的异位起搏点过早发生冲动控制心脏收缩所致，是临床上最常见的心律失常。根据异位起搏点的部位不同，将期前收缩分为房性、房室交界性、室性3 类，其中以室性最常见。生理性期前收缩可在健康人精神或体力过分疲劳、情绪紧张、过多吸烟、饮酒或饮茶时出现。病理性期前收缩可见于各种心脏病，如冠心病、风湿性心瓣膜病、心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂等。此外，药物、电解质紊乱亦可引起各种类型的期前收缩。
偶发的期前收缩一般无特殊症状，部分病人可有漏跳的感觉。当期前收缩频发或连续出现时可出现心悸、乏力、心绞痛、胸闷、憋气、晕厥等症状。临床听诊呈心律不齐，室性期前收缩后出现较长的停顿，期前收缩的第一心音常增强，而第二心音相对减弱，甚至消失。
3.阵发性心动过速 是由3 个或3 个以上连续发生的期前收缩形成，是一种阵发性快速而规律的异位心律，根据异位起搏点的部位不同，可分为房性、房室交界性和室性三类阵发性心动过速。由于房性与房室交界性阵发性心动过速在临床上常难以区别，故统称为室上性阵发性心动过速，简称室上速。室上性阵发性心动过速可发生在无明显器质性心脏病的病人，也可见于风心病、冠心病、甲状腺功能亢进、洋地黄中毒等病人，预激综合征的病人常伴发室上性阵发性心动过速。经电生理研究，大部分室上性心动过速由折返机制引起，其中房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速占全部室上性心动过速病人的90%以上。室上性阵发性心动过速的临床特点为：突然发作、突然终止，可持续数秒、数小时甚至数日；发作时病人可感心悸、头晕、胸闷、心绞痛，严重者可发生心力衰竭及休克。病人症状的轻重取决于发作时的心率及持续时间。查体听诊大多心律绝对规则，心室率可达150～250 次／分钟，心尖部第一心音强度恒定。室性阵发性心动过速多见于有器质性心脏病的病人，最常见于冠心病急性心肌梗死，也见于心肌炎、心肌病、风湿性心脏病、洋地黄中毒、电解质紊乱、QT 间期延长综合征、奎尼丁或胺碘酮中毒等。亦有个别发生于无器质性心脏病者。室性心动过速发作时的临床表现可因发作时心室率、发作持续时间、原有心脏病变的不同而异。非持续性室速（发作持续时间短于30s）的病人通常无症状。持续性室速（发作持续时间超过30s）则常伴有明显血流动力学障碍，心、脑、肾血液供应骤然减少，临床上可出现心绞痛、呼吸困难、低血压、晕厥、休克，甚至猝死。听诊心率多在140～220 次／分钟，心律稍不规则，第一心音强度可不一致。
4.扑动与颤动 当自发性异位搏动的频率超过阵发性心动过速的范围时，就可形成扑动和颤动，可分为心房扑动与颤动、心室扑动与颤动。心室扑动与颤动是致命的心律失常。心房扑动与颤动最常见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄、冠心病、心肌病及甲状腺功能亢进、洋地黄中毒。其临床症状与心室率的快慢有关，心室率不快者无任何症状，心室率快者则可有心悸、胸闷、头晕、乏力等症状。心房扑动者听诊时心律可规则亦可不规则；心房颤动者查体时第一心音强弱不等，心律绝对不规则，有脉搏短绌现象。心房颤动是左心衰最常见的诱因之一，尤其是心室率大于150次／分钟时，更易导致左心衰竭和诱发心绞痛。心房颤动时，易引起左房内附壁血栓形成，血栓脱落可引起体循环动脉栓塞，常见于脑梗死、肢体动脉栓塞、视网膜动脉栓塞等。
心室扑动与颤动常为器质性心脏病及其他疾病病人临终前发生的心律失常，临床、多见于急性心肌梗死、心肌病、严重低血钾、洋地黄中毒以及胺碘酮、奎尼丁中毒等。一旦发生，病人迅速出现意识丧失、抽搐、继之呼吸停止，听诊心音消失、大动脉搏动消失、血压无法测到。心室扑动与颤动的临床表现与心室停搏类似。
5.房室传导阻滞 指冲动从心房传入心室过程中受到不同程度的阻滞。依据阻滞的程度可分为三度，第一度、第二度又称为不完全性房室传导阻滞，第三度称为完全性房室传导阻滞。房室传导阻滞常见于器质性心脏病，如冠心病（急性心肌梗死）、心肌炎、心内膜炎、心肌病、先天性心脏病、高血压等，亦可见于药物中毒（洋地黄）、电解质紊乱、心脏手术、甲状腺功能低下等。
第一度房室传导阻滞病人除可有原发病症状外，通常无其他症状。第二度房室传导阻滞病人可有心悸与心搏脱漏感，还可出现乏力、头晕、心悸、胸闷等症状。第三度房室传导阻滞的临床症状取决于心室率的快慢，一般可因组织器官血流灌注不足出现疲乏、心绞痛、心力衰竭等；心室率过慢导致脑缺血时，可发生意识丧失，甚至抽搐，称为阿—斯综合征，重者可猝死。查体听诊第一心音强度不等，可闻大泡音，心室率通常在20～40 次／分钟，血压偏低。
6.预激综合征 指心房冲动提前激动心室的一部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。发生预激的解剖学基础是：在房室间除有正常的传导组织外，还存在附加的房室肌束连接，称为房室旁路。WPW 综合征的病人除有典型的预激心电图表现外，可无任何症状，当发生快速室上性心律失常时，可出现心悸、胸闷、心绞痛、休克及心力衰竭，甚至发生猝死。
三、护理评估
1.心悸病人 是否诉“心脏跳得很快”、“心慌”或伴“心脏有停跳感”，产生心悸最常见的心律失常有：窦性心动过速、室上性阵发性心动过速和期前收缩。
2.头晕、乏力、抽搐、晕厥 由于心排血量急剧减少引起组织缺血、缺氧所致。见于缓慢型心律失常，如窦性心动过缓，第二度Ⅱ型或第三度房室传导阻滞、窦性停搏、窦房阻滞。询问病人症状发作的诱因及持续时间。
3.胸闷、心绞痛 由于冠状动脉供血减少所致。见于心室率太快或太慢，使心脏射血减少，冠状动脉血液灌注不足而发生心肌的缺血、缺氧。
4.既往史 注意询问病人以前是否患过心脏方面的疾病，是否做过心电图，有无心律失常发作史。
5.用药史 近期是否服用过洋地黄—抗心律失常药及利尿剂，是否有容易造成体内电解质紊乱的情况存在，重点了解抗心律失常药物的使用情况。
6.心理社会评估 心律失常可出现于生理和病理状况，多种因素可以诱发心律失常，在评估病人心律失常产生的原因时，除了疾病、药物因素外，还应注意其精神心理因素的评估，部分病人因过分紧张或情绪激动出现期前收缩等心律失常，出现心律失常后精神更加紧张，从而形成恶性循环，引发更严重的心律失常。
7.辅助检查 心电图是诊断心律失常的最重要依据。
四、治疗原则
1.心理治疗 无症状的心律失常一般不必治疗。但应告知病人心律失常的发病及演变的相关知识，应注意避免情绪紧张或过分疲劳，改变不良的生活习惯，积极治疗可能诱发心律失常的其他疾病。
2.药物及介入治疗
（1）窦性心动过速必要时可用β受体阻滞剂，如普萘洛尔或美托洛尔减慢心率；窦性心动过缓症状明显和窦性停搏时可应用阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等药物治疗，必要时应考虑心脏起搏治疗；窦房阻滞和病窦综合征亦可择期进行心脏起搏治疗。
（2）房性、交界性期前收缩通常无需治疗，严重者可选用维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮等药物治疗。室性期前收缩常选用美西律、普罗帕酮、乙吗噻嗪、胺碘酮等。对急性心肌梗死伴发的室性期前收缩常用利多卡因静脉滴注或静脉推注，以避免室性心动过速或心室颤动的发生。洋地黄中毒所致的室性期前收缩可选用苯妥英钠或利多卡因，同时要注意及时补充钾盐。
（3）室上性阵发性心动过速急性发作期的治疗原则为：①刺激迷走神经法，如刺激腭垂诱导恶心，压迫眼球（青光眼或高度近视者禁用），Valsalva 动作（深吸气后屏气，再用力做呼气动作），按压颈动脉窦，将面部浸于冰水内。②洋地黄类药物，如毛花苷C 静脉推注，伴有心力衰竭者作为首选，其他病人现已较少应用。③抗心律失常药物，可选维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮等静脉推注或静脉滴注等。④以上方法无效时可采用同步直流电复律术，复律后预防复发可用普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮等药物维持。⑤对于长期频繁发作，且症状较重，口服药物预防效果不佳者，建议行导管射频消融术以求根治。
室性阵发性心动过速容易发展为心室颤动，必需给予紧急处理。首选药物为利多卡因，发作控制后用利多卡因静脉滴注维持24～48h 以防复发，维持量为1～4mg／min 静脉滴注。其他药物可选用：普罗帕酮、胺碘酮、普鲁卡因酰胺、溴苄胺等，如病人已发生低血压、休克、心绞痛、脑部血流灌注不足等危急表现时，应迅速施行同步直流电复律术。
（4）转复心房扑动最有效的办法为同步直流电复律术：普罗帕酮、胺碘酮对转复及预防房扑复发有一定的疗效。钙通道阻滞剂，如维拉帕米对控制房扑时的心室率亦有效，但目前单纯控制房扑的心室率仍首选洋地黄类制剂。部分病人可行导管射频消融术以求根治。
对阵发性心房颤动发作时间长、频繁发作、发作时症状明显者可给予洋地黄、维拉帕米、胺碘酮等药物治疗，无效可施行导管消融术；对持续心房颤动者，可应用洋地黄类药物控制心室率；如有复律适应证者，可采用胺碘酮或奎尼丁做药物复律，但最有效的复律手段仍为同步直流电复律术。
慢性房颤有较高的栓塞发生率，如无禁忌证应采用抗凝治疗。
心室扑动与颤动应争分夺秒进行抢救，尽快恢复有效的心脏收缩，包括胸外心脏按压、人工呼吸及药物复苏。如心电图示颤动波高而大，频率快，应立即采用异步直流电复律。
（5）第二度Ⅱ型或第三度房室传导阻滞，心室率缓慢并有血流动力学改变者，应及时提高心室率以改善症状，防止发生阿—斯综合征。常用的药物有：①阿托品适用于阻滞位于房室结的病人。②异丙肾上腺素可用于任何部位的传导阻滞，但慎用于急性心肌梗死的病人。③糖皮质激素适用于心肌炎病人。对心室率低于40 次／分钟，症状严重，特别是有阿—斯综合征发作者，应首选临时或埋藏式心脏起搏治疗。
（6）预激综合征：病人如心动过速频繁发作，症状明显则应积极治疗。目前常首选导管消融根治术。如无条件，可试用药物治疗，所选药物为普罗帕酮或胺碘酮，一般禁用洋地黄类和维拉帕米，因其静脉推注会加速预激综合征合并心房颤动病人的心室率，甚至诱发心室颤动，故应禁用。
五、常见护理问题
1.活动无耐力。
2.焦虑。
3.舒适的改变。
4.有受伤的危险。
六、护理措施
1.一般护理 协助病人取舒适卧位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时病人常能感觉到心脏的搏动而使不适感加重。发生严重心律失常时，病人可出现血压下降、休克。协助病人去枕平卧，抬高头部和下肢15°～20°，以增加回心血量，保证脑组织的血液供应；出现心力衰竭时，协助病人半坐卧位，以减轻肺淤血，减轻呼吸困难；当病人出现意识丧失、抽搐时，应注意保护好病人，保持平卧位，头偏向一侧，防止分泌物流入气管引起窒息，并注意防止舌咬伤。
对无器质性心脏病的良性心律失常病人，鼓励其正常工作和生活，建立健康的生活方式，避免过度劳累。对有器质性心脏病或其他严重疾病的病人以及发生严重心律失常的病人，应嘱其卧床休息，以免发生意外。为了使病人身心得到休息，应提供有利于睡眠的环境和方法，避免使病人情绪紧张的各种刺激。病情稳定阶段，应鼓励病人逐渐恢复活动以提高其耐力。
2.饮食护理 针对病人原发病的不同给予不同的饮食。①对无器质性心脏病的心律失常病人，饮食无特殊要求，给予普通饮食即可。②对冠心病合并的心律失常，应给予低盐、低脂饮食。③由于电解质紊乱引起的心律失常，应针对其具体情况给予不同的饮食。低血钾时，给予含钾高的食物：柑橘类、香蕉等；高钾时，应限制含钾的食物。④心律失常合并心衰时，应限制钠盐和水分的摄入，防止水、钠潴留加重心衰。⑤避免食用刺激性饮料，如咖啡、浓茶、可乐，限制饮酒。⑥保证食物中钾、镁、钙的摄入以维持体内电解质平衡，有利于预防心律失常的发生。
3.症状护理
（1）心悸：①症状明显时，病人应卧床休息。因休息时，全身组织耗氧减少，可以减轻心脏负担，从而减慢心率。②发热引起的窦性心动过速应积极给予物理降温，如温水擦浴、冰敷等。③室上性心动过速，给予刺激迷走神经的方法终止发作，无效时遵医嘱及时给予药物治疗。
（2）胸闷、心绞痛：①发作时，病人应停止原来的活动，卧床休息，以减少心肌的耗氧。②遵医嘱及时用药，防止心室率过快或过慢。③帮助病人避免或消除紧张情绪，以防冠状动脉痉挛加重心绞痛。
（3）头晕、抽搐、晕厥：①由于持续性室性心动过速所致者，立即遵医嘱用利多卡因静脉推注或施行同步直流电复律术。②由于心室率过慢引起的阿-斯综合征，可立即用拳头尺侧以中等强度力量从20～25cm 高度向胸骨中下1／3 交界处捶击1～3 次，大部分病人能恢复心跳，无效者立即进行人工心肺复苏。③发作抽搐、晕厥时，应注意保护病人安全，防止舌咬伤、坠床、呼吸道窒息等意外情况发生。
（4）休克、心力衰竭：休克时应重点注意：①严密观察生命体征、尿量、皮肤等情况。②注意保暖。
4.用药护理 抗心律失常药物大部分具有致心律失常作用和其他副作用。用药时，应掌握用药剂量、时间和方法，浓度过高、速度过快容易出现副作用；浓度太低、速度太慢又达不到最佳治疗效果，应严密观察，注意病人的个体差异。许多药物如利多卡因、胺碘酮、异丙肾上腺素、奎尼丁等应在监护或密切观察心电图的情况下使用。
5.心电监护 适用于做心电监护的严重心律失常有：心室扑动与颤动、室性心动过速、高度房室传导阻滞（包括二度Ⅱ型和三度）、窦性停搏或窦性静止。由于病人伴有严重血流动力学障碍，使其心、脑、肾血液供应骤然减少或停止，临床上常出现休克、晕厥、抽搐甚至猝死，如果及时发现、处理得当，可以挽救病人的生命。故应加强监护，将病人置于CCU 病房或进行床旁心电监护。
6.心理护理 大部分心律失常病人伴有器质性心脏病或其他疾病，病情反复发作，因疾病的长期折磨，病人和家属均有不同程度的心理压力，易产生消极、焦虑、抑郁等不良心理。不良的情绪和心理既可以促使心律失常的发生，又影响疾病的康复，护士应具有爱心和同情心，以高度的责任感和业务水平取得病人的信任；以积极、乐观的心态帮助病人树立战胜疾病的信心；以良好的沟通技巧和广博的知识及时给病人以心理疏导，帮助病人克服不良情绪和心理，帮助家属调整心态。
7.出院指导
（1）向病人及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识。
（2）积极治疗基础疾病，避免诱因。
（3）宜低脂清淡饮食，多食新鲜蔬菜和水果，忌饱餐和刺激性食物，戒烟酒。
（4）保持生活规律，注意劳逸结合。心律失常的病人，如果不伴严重疾病，可以照常工作；伴有严重器质性疾病或发生严重心律失常的病人，应卧床休息，防止意外发生。
（5）有晕厥史的病人避免从事驾驶、高空作业等有危险的工作，发生头昏、黑矇不适时应立即平卧，以免因晕厥发作而摔伤。
（6）嘱病人多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅，心动过缓病人避免排便时屏气，以免兴奋迷走神经而加重心动过缓。
（7）遵医嘱继续服用抗心律失常药物，说明坚持治疗的重要性，不可自行减量或擅自换药，教会病人观察药物疗效和不良反应，嘱咐病人出现异常情况及时就诊。
（8）教会病人和家属测量脉搏的方法，交代家属应注意的事项和发生紧急情况时的处理措施。