慢性肾功能衰竭
慢性肾衰竭是指各种慢性肾脏疾病缓慢进展，肾单位逐渐硬化、数量减少，肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调为主要表现的一组临床综合征。随着肾脏病变不断发展，肾功能可进行性减退。按照肾小球滤过功能降低的进程，可将慢性肾功能不全分为三个阶段：肾功能不全代偿期、肾功能不全失代偿期、肾衰竭期。
慢性肾衰进行性恶化的机制有下述主要学说：①健存肾单位学说；②矫枉失衡学说；③肾小球高压和代偿性肥大学说；④肾小管高代谢学说。
一、护理评估
1.病史 询问病人是否有慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压肾小动脉硬化症、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮性肾病等病史。了解是否存在感染、摄入过多蛋白质、水盐代谢紊乱、有效循环血量减少；使用肾毒药物、严重高血压或降压过速过低，及心功能不全诱发因素。
2.主要临床表现 慢性肾衰竭的病变颇为复杂，可累及人体各脏器、系统代谢，并构成尿毒症的临床表现。
（1）胃肠道表现：是本病最早和最常见的症状。初期表现为畏食，上腹饱胀等胃部不适症状，然后可发展为恶心、呕吐、腹泻，舌和口腔黏膜溃烂，口腔可闻尿臭味，甚至可有消化道出血等，消化道症状的产生与体内潴留和产生的毒性物质刺激胃肠黏膜，以及水、电解质、酸碱代谢紊乱等有关。
（2）血液系统表现：主要表现为贫血，为正色素正细胞型贫血。贫血程度与肾功能下降程度密切相关，原因为肾脏产生促红细胞生成素减少，毒素抑制红细胞生成素的活性和红细胞成熟，导致红细胞损伤，寿命缩短。尿毒症引起消化系统病变，不能进食和吸收障碍，使造血原料不足，加重贫血。另一表现是出血倾向，可表现为皮下出血、鼻出血，月经过多或外伤后严重出血。出血倾向可能与下列因素有关：出血时间延长；由于外周血小板破坏增多，血小板数量降低；血小板功能异常，血小板聚集和黏附能力下降。透析常能迅速纠正出血倾向，所以认为可能是能被透析出的某些尿毒症毒素引起的。
（3）心血管系统症状：①高血压：约80%以上病人有高血压。与水钠潴留、肾素增高、前列腺素分泌减少有关。高血压可引起左心扩大、心力衰竭、动脉硬化以及加重肾损害。少数患者可发生恶性高血压。②心力衰竭：与水、钠潴留及高血压有关，但也有部分病人与尿毒症性心肌病有关。③尿毒症性心包炎常伴心包摩擦音，严重者可出现心包填塞。④冠心病：主要表现为心绞痛、心肌梗死、心力衰竭。
（4）神经、肌肉系统症状：早期有疲乏、失眠、注意力不集中。后期会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误、对外界反应淡漠。还可出现精神异常、谵妄、幻觉、昏迷等。肾衰竭晚期常有周围神经病变，最常见呈肢端袜套样分布的感觉丧失，与毒素、水、电解质、酸碱平衡失调及高血压有关。
（5）呼吸系统表现：酸中毒呼吸深而长。代谢产物潴留可引起尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎，甚至有胸腔积液。
（6）皮肤症状：常见皮肤瘙痒，有时难以忍受。面部肤色常较深并失去光泽，有轻度浮肿感，称为尿毒症面容。尿素随汗在皮肤排出，可形成尿素霜。
（7）水、电解质、酸碱平衡失调：尿毒症时有多种紊乱，表现为高血钾、代谢性酸中毒、低钠、低钙或低钙血症，血磷增高，水肿等，与肾脏对水、电解质、酸碱平衡的调节能力明显下降有关。
（8）代谢失调可出现体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症。
（9）易并发感染，与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、抵抗力降低等因素有关。多次输血易感染乙型或丙型肝炎。
（10）泌尿系统表现：早期为多尿，夜尿增多、水肿，晚期出现少尿，甚至无尿，出现明显水肿。
3.心理社会评估 慢性肾衰竭病人由于病程长、愈后差，给病人带来巨大身心痛苦，故易出现情绪低落，甚至悲观、绝望心理。另外，沉重的经济负担与病人的强烈求医愿望之间也产生巨大的矛盾，所以要求护理人员要评估病人及家属心理、家庭经济情况，对疾病的认识和对病人的关怀支持程度。
4.护理体检 重点检查尿毒症特有体征和危急体征，如病人面色萎黄、色素沉着、面部浮肿、表情呆滞，形成尿毒症特有的面容。皮肤常出现白色尿素霜及多处淤斑。当心功能不全、肺淤血时，肺底可闻及湿啰音，出现尿毒症性心包炎时可听到心包摩擦音，有心律失常时可呈相应体征。重症酸中毒时呼吸深而长，呼气带有氨味。
5.辅助检查 ①血常规：血红蛋白常低于80g／L，红细胞数量减少，白细胞、血小板偏低或正常。感染时白细胞增多。②尿常规：尿比重低而固定，后期尿蛋白反而减少，尿沉渣出现管型、红细胞、白细胞等。③血液生化检查：血钾、钠随时变化，血钙偏低，血磷升高，血pH降低，血浆白蛋白常低于60g／L，血肌酐、尿素氮、尿酸增高，血气分析有代谢性酸中毒。④其他：X 线示双肾缩小，肾图示肾功能明显降低。
二、护理诊断
1.无能为力 与由于病程长，住院时间久，病情逐渐恶化，治疗无效，后期需依据透析治疗维持生命有关。
2.营养失调 低于机体需要量，与厌食、呕吐、代谢障碍，透析以及限制蛋白质摄入有关。
3.体液过多 与液体及钠摄入量过多，肾脏调节机制受损有关。
4.活动无耐力 与贫血、营养不良、心脏病变、电解质平衡失调有关。
5.知识缺乏 与病人及家属对疾病的发展和预后认识不足有关。
6.医护合作性问题 潜在感染、潜在心脏损害。
三、护理目标
1.病人主诉身心不适减轻，不发生意外事故。
2.病人遵守饮食原则；维持水、电解质和酸碱平衡。
3.病人无感染、心脏损害发生。
4.病人主诉基本需要得到满足。
5.病人可复述出疾病相关知识，配合医疗及护理工作。
四、护理措施
1.提高生活质量 慢性肾衰病人因病情迁延难治，症状日趋加重，病人住院时间长或长期待在家中，抑郁与恐惧心理与日俱增，护士应给予理解和同情，关心体贴病人，用通俗易懂的语言向家属和病人耐心讲解疾病有关知识，使他们正确对待疾病，积极参与治疗护理，争取使病情得到缓解。肾功能不全代偿期病人可起床活动，但应避免劳累和受凉；失代偿期病人应卧床休息，尽可能减轻病人思想苦闷和躯体不适，加强床旁护理和人际沟通，提高病人治疗信心，防止意外发生。
2.饮食治疗 慢性肾衰的饮食管理应越早越好。病人营养状态是改善生命质量及预后的关键因素之一。
①限制蛋白质饮食：减少饮食中蛋白质含量可使尿素氮下降，尿毒症症状减轻；控制蛋白质摄入量还有利于降低血磷和减轻酸中毒。但如饮食中蛋白质太少，则会发生营养不良。要求60%以上的蛋白质是优质蛋白，如鸡蛋、瘦肉和牛奶等。尽可能少食含植物蛋白的物质，如花生、黄豆及其制品。
②摄入高热量：为摄入足够热量，可多食用人造黄油、植物油和食糖。热量每日约需125.5kJ／kg，多食富含维生素B 族，维生素C 和叶酸的食物。
③其他：水肿、高血压和少尿的病人要限制钠摄入。尿量每日超过1000m1，一般不需限制饮食中的钾；在氮质血症期，即应采用低磷饮食，每日不超过600mg；对尿少、水肿、心力衰竭者应严格控制进液量。但对尿量＞l000ml 而又无水肿者，则不宜限制水的摄入。
④饮食治疗可使尿毒症症状改善，对已开始透析治疗者，应立即改为透析时的饮食疗法。
3.准确记录24 小时出入量 让病人了解限制水的重要性，由于病人少尿，甚至无尿，除不显性失水及大便排出部分水分外，摄入的水基本潴留于体内，血液透析的病人直至下次透析时才能将潴留的水排出体外，病人口渴较明显，护士必需告诉病人透析间期体重增加不超过2.5kg，否则长期水负荷过重，会导致严重心血管并发症。指导病人如何饮水，少尿、无尿病人以进食干饭为主，不能喝汤，每天测体重。对尿量多无明显水肿、高血压及心肾功能不全者要多饮水，以利代谢产物排出，以饮茶水较好。
4.对症护理
（1）消化系统①注意口腔护理：于早晚及餐后协助病人漱口，保持口腔清洁湿润，去除口臭，减轻恶心感，防止口腔细菌及真菌生长。②减少恶心、呕吐：宜少量多餐，晚间睡前饮水1～2 次，以免夜间脱水使血尿素氮相对增高，而致晨起发生恶心呕吐。③观察呕吐物和粪便颜色：如发现消化道出血，应给予相应护理。
（2）神经系统：如有头痛、失眠、躁动，应安置病人于光线较暗的病室，保持安静，注意安全，使用镇静剂需防止蓄积中毒。注意观察有无颅内压增高的症状与体征。
（3）呼吸系统：观察病人有无咳嗽、胸闷等表现，其可提示上呼吸道感染或严重氮质血症；若出现深大呼吸伴嗜睡，提示代谢性酸中毒，应及时与医师联系作必要处理。
（4）造血系统：贫血严重者起坐、下床动作宜缓慢，并给予必要的协助，有出血倾向者应避免使用抑制凝血药物及纤溶药物，并注意防止皮肤黏膜受损。
（5）心血管系统：严密观察血压、心律和神志变化及降压药物不良反应，有心功能不全时，应及时与医生联系作必要处理。
（6）加强皮肤护理：因尿素霜沉积对皮肤有刺激，病人常有瘙痒不适，并影响睡眠，且抓破皮肤后极易感染，故应勤用温水擦洗，保持皮肤清洁，忌用肥皂和酒精。勤换衣裤、被服。对严重水肿的卧床病人，应定时翻身、更换卧位，并按摩受压部位，预防压疮。
5.并发症的预防及护理
（1）预防感染：最常见呼吸道和尿路感染，其次是皮肤和消化道感染。因病人抵抗力低，反应性差，常无感染后的发热等表现，而感染常导致病情恶化，甚至死亡。故应注意感染征象，如观察体温变化、咳嗽、咳痰和尿液改变。一旦发现，及时按医嘱积极控制，加强预防措施，注意保暖和室内清洁、消毒，减少探视，避免交叉感染。
（2）防止心脏继续受损：由于长期高血压、动脉硬化、贫血、电解质紊乱以及继发性甲状旁腺素升高，使心肌受损，易继发心脏扩大、心律失常和心功能不全。在积极治疗高血压和贫血基础上，应注意减轻病人心脏负担，给予适量吸氧。按医嘱应用心肌营养药物。密切观察心率、心律、血压和心功能情况，出现异常及时处理。
五、健康教育
1.心理指导 耐心向病人讲解疾病的有关知识，解除病人的思想负担，保持良好的心态，愉快地接受各种治疗，提高生活质量。
2.饮食指导
（1）蛋白质限制在20～30g／d，多进优质动物蛋白，如瘦肉、牛奶等。少食花生、黄豆等植物蛋白。
（2）给予高热量饮食、每日需125.5kJ／kg，以减少蛋白质的分解。
（3）有少尿、水肿、高血压和心力衰竭者，限制水、盐摄入。
3.活动、休息指导 有严重贫血、出血倾向、心力衰竭及骨质疏松时，要卧床休息。缓解期可适当活动，以不感到疲劳为宜。
4.用药指导 讲解药物的作用，不良反应，使病人了解坚持疗程的意义。忌用对肾脏有毒作用的药物，如庆大霉素，卡那霉素等。
5.出院指导
（1）注意休息 避免劳累，防止骨折、跌伤。
（2）注意个人卫生、长期卧床者鼓励坐起或被动运动。
（3）增加自我保健意识，预防感染，避免各种应激因素。
（4）能准确监测血压、体重的变化，警惕腹泻、腹水、高血钾等症状出现。
（5）了解尿、血液生化指标变化的意义，定期门诊复查，发现异常情况及时就诊。
六、护理评价
1.病人及家属可叙述出疾病及自我保健知识，保持心理状态稳定，正确对待病情及治疗，无意外事故发生。
2.病人明确饮食治疗的重要性，愿意长期接受合理饮食，机体营养状况有一定改善。
3.病人能很好接受指导，增强参与意识，按医嘱服药，能注意药物不良反应，懂得不用肾毒性药物。
4.病人各系统主要症状消失或改善，肾功能较为稳定，无并发症发生。