第二节 烧 伤
烧伤是由各种致热因子引起的损伤。狭义的烧伤，临床上所称烫伤，只是指热液或蒸气等导致的热烧伤。
一、评估要点
1.原因 热烧伤、电烧伤、辐射能烧伤及化学药品烧伤。
2.症状及体征 根据烧伤面积的估计，烧伤严重程度的分类及全身性的反应病人可有不同的表现：血容量减少，产生口渴、尿少症状，也可造成低血容量性休克。电击伤轻度表现有恶心、心悸、短暂的意识丧失；严重者引起电休克，呼吸、心跳骤停。酸碱烧伤皮肤结痂，可引起剧痛，穿透性强的酸碱产物可累及深部组织和肾脏。吸入性损伤轻者可出现咽喉以上的口、鼻、咽黏膜发白或脱落、分泌物增多，伴刺激性咳嗽；中度可出现呼吸困难；重度烧伤深达细支气管，呼吸困难发生早且重，肺水肿出现较早。
3.诊断检查 根据烧伤严重程度，监测心、肺、肾、肝等重要器官功能，记录每小时尿量，做血、尿常规和血气分析等，血生化检查，摄X 线胸片。
二、护理要点
1.护理问题 体液不足，皮肤完整性受损，有感染的危险。
2.护理措施
（1）补液治疗。①补液的量和种类：晶体液首选平衡盐液，以避免单纯补充盐水时氯离子含量过高引起高氯血症，还可纠正或减轻休克所致代谢性酸中毒；其次选用等渗盐水。胶体液首选血浆，以补充渗出丢失的血浆蛋白，也可用右旋糖酐、羟乙基淀粉等暂时代替；有条件时也可用人体白蛋白液。②方法：补液时迅速开放静脉，建立有效的周围或中心静脉通路。输液开始时先用晶体液，利于改善微循环，输入一定量后，再给胶体液和5%葡萄糖溶液，然后重复此顺序。重度烧伤或休克较深者，加用碳酸氢钠碱化尿液，纠正酸中毒。
（2）创面的处理。①创面初期处理：剃净创面周围毛发，剪短指甲，擦净创面周围皮肤。用灭菌水冲洗创面，无菌纱布轻轻拭干。处理创面时动作要轻柔，可用吗啡、哌替啶等药物止痛。若休克严重，应控制后再处理。②创面的包扎：包扎有利于保护创面、减轻疼痛、及时引流渗液，适用于面积小或肢体的浅Ⅱ度烧伤。包扎后每日检查有无松脱、臭味或疼痛，注意肢端末梢循环情况，敷料浸湿后及时更换，以防感染。创面不宜用甲紫、红汞或中药粉末，以免妨碍观察。也不宜轻易使用抗生素，以免引起细菌耐药。③去痂：一是保持痂皮干燥，预防痂下感染，待痂下组织自溶、分离时，逐步剪去痂壳，即蚕食脱痂法。二是手术切痂和削痂，48～72h 即可开始，平面应达深筋膜，颜面、手背处稍浅。创面彻底止血后即植皮。植皮多采用自体皮植皮。供皮区应做好皮肤准备，避免皮肤损伤，消毒时仅用70%～75%乙醇。植皮后保护好植皮区肉芽创面，勿受压。包扎敷料妥善固定，防止皮片滑动。注意创面渗出，更换敷料时，观察皮片成活情况，防止感染和皮片脱落。④感染创面的处理：加强烧伤创面的护理，局部应用抗菌药液及收敛性强的中草药制剂，已成痂的保持干燥完整。选用湿敷、半暴露、局部浸泡或全身浸浴等方法充分引流脓性分泌物，去除坏死组织，待感染基本控制，肉芽组织生长良好，及时植皮促使创面愈合。⑤重视烧伤病人的基础护理：加强皮肤护理，保护骨隆突处，暴露的创面尽可能避免受压，使用烧伤专用翻身床或气垫床，制定计划定时翻身，确保操作安全。及时发现痂下感染，严格无菌操作，并采取保护性隔离措施。所用衣物、床单等需灭菌处理，定时消毒病室空气，保持一定温度和湿度，防止交叉感染。做好疼痛病人的对症处理。
3.感染的防治 根据细菌学检查和药敏试验，针对性地选用抗生素，并注意监测病人的肝、肾功能。积极处理创面，切除坏死组织。创面污染较重或浅Ⅱ度烧伤面积5%以上者，进行破伤风抗毒素预防注射。加强全身支持治疗，维持水电解质代谢和酸碱平衡，采用自动免疫或被动免疫治疗。经胃肠道和静脉进行肠内外营养支持，补充精氨酸、谷氨酰胺、支链氨基酸以提高免疫功能，防止休克。
4.并发症的防治 及时发现肺部感染和急性呼吸衰竭、肾功能不全、应激性溃疡等，纠正低血容量、迅速扭转休克及预防和减轻感染。应加强巡视，协助病人叩背、吸痰、去痰、给氧和改善通气等。
三、健康教育
1.普及防火、灭火、自救常识，预防烧伤事件发生。
2.对康复期病人进行知识宣教，鼓励参与一定的家庭、社会活动。
3.指导其保护皮肤，防止紫外线、红外线的过多照射，避免对瘢痕组织的机械刺激等。