第八节 机械通气
机械通气指利用机械装置代替、控制或改变自主呼吸运动，以增加通气量、改善换气功能、减少呼吸功的作用。
呼吸机分3 类：①正压呼吸机；②负压呼吸机；③高频通气机。
一、适应证
1.治疗呼吸衰竭和呼吸暂停，如严重的急慢性呼吸衰竭、严重肺部感染、ARDS 所致的严重通气功能障碍及心肺复苏等。
2.预防呼吸衰竭的发生或加重，如用于心、胸外科手术后，减轻病人心肺功能和体力上的负担，缓解呼吸困难症状。
二、使用指征
（一）临床指征
极度呼吸困难，呼吸浅、慢、不规则伴意识障碍或呼吸频率35 次／min 以上。
（二）血气分析结果
1.急性呼衰PaCO2＞7.3kPa（55mmHg）；慢性呼衰PaCO2＞9.3～10.7kPa（70～80mmHg），pH＜7.20～7.25。
2.在FiO2＞50%，30min 后PaO2仍＜6.7kPa（50mmHg）。
三、禁忌证
正压通气的禁忌证有未经引流的张力性气胸、纵隔气肿、大咯血、急性心肌梗死、低血容量性休克未补足血容量前、重症肺大疱等。
四、并发症
并发症发生与通气量掌握不当；通气压力过高及护理不当有关。其他还有：气道并发症，如气管导管阻塞、气管黏膜溃疡、气管切口周围皮下气肿；通气不足或通气过度；循环系统并发症，如心排血量减少及低血压、深静脉血栓形成；气压伤、呼吸系统感染、肺不张及氧中毒。
五、机械通气的实施
1.根据病情选择合适的呼吸机与病人连接方式，如面罩、气管插管、气管切开。
2.根据病情、体重等因素，调节通气参数，达到最佳治疗效果。
六、机械通气的撤离
机械通气时间随病情而定，应依据临床指征、肺功能测定结果及气体交换指标等情况，当病人自己呼吸能维持机体适当的通气时可撤离。
七、机械通气的护理
（一）机械通气前准备
1.备好清洁、功能完好的呼吸机及供氧设备。
2.向神志清醒病人做解释，使其了解行呼吸机治疗的目的，并能主动配合。
（二）病情监测
1.呼吸有无自主呼吸，与呼吸机是否同步，呼吸的状态及两侧呼吸运动的对称性，两侧呼吸音性质、有无啰音。
2.心率：机械通气20～30min 出现血压轻度下降，若明显下降或持续下降伴心率快，应通知医师。心率快、心律失常提示通气不足或通气过度。
3.意识状态：呼吸机治疗后病人意识障碍程度减轻，提示通气状况改善。若烦躁不安、自主呼吸与呼吸机不同步，为通气不足。病人突然兴奋、多语、甚至抽搐，应警惕通气过度引起碱中毒。
4.体温：发热提示感染。体温高使耗氧量和二氧化碳增加，故酌情调节通气参数。高热时降低湿化器湿度，改善呼吸道的散热作用。
5.皮肤、黏膜及周围循环状况：发绀减轻提示缺氧改善皮肤苍白，四肢末端湿冷可能出现低血压、休克。皮下气肿、颈静脉怒张，常与气胸、气管切开有关。观察皮肤黏膜的完整可及时发现和处理压疮、口腔溃疡及继发性真菌感染等。
6.出入量：尿量的变化是反映液体平衡及心肾功能的重要指标；尿量减少或无尿应考虑体液不足、低血压和肾功能障碍等；尿量多应注意电解质紊乱；黑便提示上消化道出血。
7.腹部胀气及肠鸣音：面罩机械通气者，因人机配合欠佳、因病人吞入过多气体、气管插管或气管切开导管气囊漏气等均可引起腹胀。肠鸣音减弱提示低钾血症。
（三）呼吸机和实验室检查的监测
1.熟悉呼吸机性能，观察运转情况，注意节奏、音响有无异常，记录监测仪显示的参数。
2.保持接口紧密、合适，防脱落、漏气。
3.根据病情和血气分析监测结果，判断机体的酸碱平衡情况，调整呼吸机潮气量、压力、频率、呼气与吸气时间比和吸氧浓度。
（四）机械通气病人护理
1.加强呼吸道湿化 ①蒸汽加湿湿化，使吸入气温度在35～37℃，湿化器的水温在50℃左右。②气管内直接滴注，也可持续性间断滴注。
2.保持呼吸道通畅 人工气道正压通气病人不能有效咳嗽，借助机械吸引排除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，改善气体交换功能。也可视病情定时翻身，胸部叩击以促使痰液引流。
3.预防感染 ①保持室内清洁；②每日更换消毒呼吸管道及湿化器；③加强口腔护理，保持气管切开伤口的清洁干燥；④留置导尿管病人应预防尿路感染；⑤预防并发症，如水电解质平衡、消化道出血、感染、休克等。
（五）停机前后护理
1.按步骤有序撤机，其程序为撤呼吸机→气囊放气→拔管→拔管后继续吸氧，直到病情康复。
2.拔管后禁食12～24h，防误吸。鼓励病人咳嗽、咳痰、防气道阻塞。
3.加强对呼吸机终末消毒与保养。