第一节 贫血
一、缺铁性贫血
缺铁血贫血是体内用来制造血红蛋白的储存铁缺乏、血红蛋白合成量减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。
（一）评估要点
1.铁摄入不足 婴幼儿、青少年、育龄妇女铁需量增加。
2.失血过多 成年人慢性失血，如月经量多、痔疮、溃疡出血及慢性胃肠道功能紊乱、如腹泻、胃酸缺乏等。
3.临床表现 有贫血症状，如疲乏无力、面色苍白、心悸、气短、头昏眼花。症状与贫血程度有关。黏膜损害较常见如口角炎、舌炎、舌乳头萎缩。儿童发育迟缓，智商低，易兴奋烦躁，异食癖和吞咽困难。部分病人有反甲、脾脏轻度增大。
4.实验室检查 红细胞体积小，形态不一，中心淡染区扩大，网织红细胞正常或略高。骨髓查可有红细胞系增生活跃，中晚幼为主，体积小、胞质少。
（二）护理要点
1.护理问题 活动无耐力，营养失调。
2.护理措施
（1）轻者适当休息与活动，以不感到疲劳、不加重病情为度。重度贫血伴缺氧者应卧床休息，抬高床头，给吸氧，保持适宜室温，防止因寒冷加重缺氧。
（2）遵医嘱输全血或浓缩红细胞以及补铁剂。
（3）饮食应进高蛋白、高维生素、高热量、含铁丰富的易消化食物；消化不良者应少量多餐；伴口腔炎或舌炎者避免刺激性食物。
（4）口服铁剂应饭后服，减少对胃肠刺激，可小剂量开始。避免与浓茶、牛奶、咖啡、磷酸盐等同服，以免影响铁剂吸收。铁剂宜深部肌肉注射，经常更换注射部位，减少疼痛，促进吸收。注射时备肾上腺素，并观察不良反应。
（5）观察用药后的效果。
（三）健康教育
1.指导病人学习防治贫血基本知识，说明病因及根治的意义。预防慢性肠道炎症是根治贫血的有效措施。
2.在易患人群中开展缺铁性贫血的预防措施，合理膳食，如妊娠期、哺乳期妇女除多食含铁食物外，可服少量铁剂。多食动物肝、瘦肉、蛋黄、鱼、豆类、紫菜、海带及木耳。建议病人用铁锅炒菜，可增加无机铁。
二、巨细胞性贫血
巨细胞性贫血是由叶酸和（或）维生素B12 缺乏，导致细胞核DNA 合成障碍而引起的贫血。
（一）评估要点
1.病史既往有慢性胃炎、肠炎、肿瘤、肝病、甲亢等，有偏食习惯，有妊娠、哺乳、胃肠手术史等。
2.临床表现大多呈中、重度贫血，头晕，乏力，活动后心悸气短，2%病人伴有白细胞和血小板减少，少数病人肝脾大；食欲减退，腹胀，腹泻或便秘；舌痛，色红，舌表面光滑（牛肉舌）；由于蛋白营养不良可发生眼睑水肿，下肢呈凹陷性水肿，重者有腹水。
3.实验室检查血象：血红蛋白低于60g／L，红细胞平均体积增大，并呈大卵圆形，白细胞及血小板减少；骨髓增生活跃，以红系为主。各系细胞均有“巨幼变”；叶酸和维生素B12测定：血清B12 浓度低于74μmol／L，血清叶酸浓度低于6.8mmol／L。
（二）护理要点
1.护理问题 活动无耐力。
2.护理措施
（1）重症贫血合并神经系统症状病人，应卧床休息，适当运动，以不感疲劳为度。
（2）叶酸缺乏时多食绿色新鲜蔬菜、水果、谷类，烹煮不宜过度，防止叶酸破坏。B12缺乏者多食动物肝、肾、瘦肉、禽蛋及海产品等。
（3）用药护理，叶酸5～10mg 口服直到血象完全恢复正常。B12100μg 肌肉注射直到血象恢复正常，B12 偶尔有过敏反应，应注意观察。
（三）健康教育
1.贫血纠正后坚持合理膳食，积极治疗原发病。一般病人预后良好，应增强其治疗信心。
2.加强营养，养成良好卫生习惯，防止感染。
三、再生障碍性贫血
再生障碍性贫血是由多种原因引起的骨髓造血组织显著减少，导致骨髓造血功能衰竭，以外周血全血细胞减少为特征的疾病。临床主要表现为贫血、出血、感染等。
（一）评估要点
1.病因 ①药物史：起病前数日或数周内用过引起再障的药物如氯霉素、合霉素、磺胺、阿司匹林及抗肿瘤药；②接触史：工作环境及社区是否有有害物质如X 线、放射性核素、苯及其衍生物（杀虫剂、涂料等）；③感染史：呼吸道感染、慢性病毒性肝炎。
2.临床表现 ①急性再生障碍性贫血：起病急，发展快，严重出血与感染，严重贫血，多次输血难以维持血红蛋白，常见出血部位为皮肤黏膜，口腔血疱，呼吸道消化道出血。可引起多种感染，以肺炎、败血症为常见，治疗难以控制。②慢性再生障碍性贫血：起病慢、发展慢、贫血是首发和主要表现，出血轻以皮肤、黏膜为主；合并感染以呼吸道为多见。
3.实验室检查 血象全血细胞减少，血小板减少、出血时间延长，贫血呈正细胞正色素性，白细胞计数多减少，以中性粒细胞减少为主。
4.骨髓检查 ①急性型：骨髓穿刺骨髓液稀薄、油滴增多，涂片中核细胞减少，粒、红系幼稚细胞极度减少，无巨核细胞，淋巴、单核、浆、网状、组织嗜酸细胞分类增高。②慢性型：造血组织呈“向心性萎缩”及灶性增生，不同部位骨髓象一致，共同点为巨核细胞减少或缺失，受损部位造血细胞明显减少。
（二）护理要点
1.护理问题 活动无耐力，有感染的危险，有损伤的危险。
2.护理措施
（1）急性再生障碍性贫血应卧床休息，减少内脏出血；中、轻度者应适当休息，减少氧耗。必要时应吸氧。饮食宜进高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物。
（2）遵医嘱输血或输红细胞，严重贫血者输人速度为每小时＜1ml／kg。
（3）观察感染的征象，出现发热应查找感染灶及时应用抗生素，控制感染。
（4）定期对室内空气消毒、限制探视、预防院内感染。严格无菌操作。注意饮食卫生。
（5）不用手挖鼻孔、用力擤鼻涕、牙签剔牙、用力抓皮肤等。减少注射药。血小板低于20X 104／L 的病人应卧床休息。禁食，头部不宜剧烈活动，防止颅内出血。若发现颅内出血，头部置冰袋，高流量吸氧，迅速建立静脉通道。
（6）用药护理，用免疫抑制剂时，应观察其不良反应（超敏反应、血清病、出血加重），给予保护性隔离，加强支持疗法，防止出血及感染。慢性病人用雄激素治疗3～6 个月后见效，鼓励病人坚持完成疗程。丙酸睾酮为油剂注射部位不易吸收，故需深部注射，并轮换部位。雄激素长期用可出现痤疮、须毛增多、女性闭经、男性化、肝损害、水肿等不良效应，应加强观察，做好心理疏导。
（三）健康教育
1.向病人、家属介绍本病的病因，不可随便用药，特别是对造血系统有害的药，如氯霉素、保泰松、安乃近等。如因职业关系接触造血毒物如X 线，农药等，应做好防护工作，定期体检，注意血象变化。
2.指导病人坚持用药，并说明其重要性。教病人学会自我护理，如预防出血、感染，并定期复查。
四、溶血性贫血
溶血性贫血是指红细胞破坏增多、增速、超过造血补偿能力范围时发生的一种贫血。红细胞寿命虽然缩短、破坏增加，但骨髓造血尚能代偿而不出现贫血，若出现红细胞破坏增多，而产生贫血现象，称为溶血性贫血。
（一）评估要点
1.临床表现 ①急性型：起病急骤、寒战、高热、头痛乏力、腰背及四肢酸痛；恶心、呕吐、腹泻、腹痛；贫血、黄疸；如有血管内溶血可有血红蛋白尿，尿呈浓茶色；贫血重时可导致缺氧，呼吸急促，心率加快，烦躁不安，甚至心力衰竭，休克、昏迷、急性肾功能衰竭。②慢性型：起病缓慢，症状轻，乏力，苍白，头晕，气促。患者有贫血、黄疸及肝脾大三大特点。
2.实验室检查 红细胞和血红蛋白下降，血胆红素增高，尿胆素增加。血清结合球蛋白降低，血浆游离血红蛋白增多。红细胞代偿性增生，如网织红细胞增多、骨髓幼红细胞增加。红细胞脆性试验，抗人球蛋白试验、酸溶血试验有助于确诊。
（二）护理要点
1.护理问题 活动无耐力；潜在并发症，如周围循环衰竭、急性肾衰竭等。
2.护理措施
（1）护理措施见贫血章节。
（2）护理措施见有关章节。
（三）健康教育
1.阵发性睡眠性血红蛋白尿病人应忌酸性食物和药物，如维生素C、阿司匹林、磺胺等。葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏者禁食蚕豆及蚕豆制品和氧化性药物，如伯氨喹、奎宁、磺胺、氯霉素、维生素K 等，以免诱发溶血。
2.指导病人观察判断巩膜黄染及尿色改变，怀疑病情加重应立即去医院检查。注意休息和营养，进食高蛋白、高维生素。