肾病综合征
肾病综合征是指各种肾脏疾病所致大量蛋白尿（＞3.5g／d）、低血浆蛋白（白蛋白＜30g／L）、高脂血症及水肿并存的临床综合征。引起原发性肾病综合征的肾小球疾病病理类型主要为微小病变型肾病、系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。
一、护理评估
1.病史 注意本病主要临床特点“三高一低”即高度蛋白尿、高度水肿、高血脂症及低血浆白蛋白。注意发病前健康情况、有无上呼吸道感染、皮肤感染、劳累、使用肾毒性药物等因素。
2.主要临床表现
（1）水肿：是最常见症状，水肿部位随着重力作用而推移，久卧或清晨以眼睑、头枕部或骶尾部水肿显著，起床活动后以下肢明显，呈可凹陷性，严重者全身水肿，可有阴囊水肿或胸、腹腔积液，甚至心包积液，均为漏出液。高度水肿时，局部皮肤发亮、变薄，皮肤破损时可有组织液渗出不止。浆膜腔积液可导致胸闷、气短或呼吸困难等。水肿时尿量减少。
（2）高血压和低血压：成人肾病综合征约20%～40%有高血压，可为肾素依赖性或容量依赖性，高血压常见于水肿明显者，部分病人水肿消退后血压可降至正常。部分存在血容量不足的病人可产生低血压。
（3）营养不良：长期持续大量蛋白尿可导致营养不良，病人有毛发稀疏、干脆及枯黄，贫血貌，消瘦和指甲上有白色横行的宽带条纹等。
常见并发症包括：
1）继发感染：与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用激素治疗有关。常发生于呼吸道、泌尿系、皮肤及腹腔（原发性腹膜炎）。
2）高凝状态：由于蛋白质从尿中丢失及肝代偿性合成蛋白质增加，引起机体凝血、抗凝及纤溶系统失衡，加之肾病综合征时血小板功能亢进，血液黏稠度增加而造成血液高凝状态，激素治疗又加重高凝，所以肾病综合征易发血栓及栓塞性并发症。
3）蛋白质及脂肪代谢紊乱：长期低蛋白血症可引起营养不良、小儿生长发育迟缓，铁、铜、锌等微量元素缺乏，内分泌紊乱，血浆游离药物浓度增加，排泄增速，前者可加重药物毒性，后者可减低药物疗效。长期高脂血症还可引起心绞痛、心肌梗死等。
4）肾功能不全：肾病综合征并发的肾功能不全有两种类型，一是急性肾衰，表现为少尿型急性肾衰；二是慢性肾衰，是肾病综合征导致肾损伤的最终后果。
3.心理社会评估 由于病程长，长期治疗效果不理想，经济负担逐渐加重，严重影响正常生活，疾病后期生活质量差，病人易产生悲观、绝望心理。
4.护理体检 如贫血貌，不同程度的水肿等。重度水肿病人注意有无体腔积液体征，卧床病人注意检查受压部位皮肤完整性。
5.辅助检查 ①尿常规检查可出现不同程度蛋白尿，尿沉渣中常有颗粒管型，肉眼或镜下血尿，肾浓缩功能不良时可出现尿比重偏低。②血液检查可有红细胞及血红蛋白降低，血浆蛋白减少。肾功能检查可出现内生肌酐清除率降低，血尿素氮、肌酐升高。血脂增高，血清白蛋白小于30g／L。③肾穿刺活检可确定病变类型，为制定治疗方案提供依据。
二、护理诊断
1.体液过多 与肾脏滤过功能下降、液体向组织间隙转移有关。
2.营养失调低于机体需要量 与大量蛋白质从尿中丢失、胃肠黏膜水肿导致蛋白质摄入减少，食欲不好有关。
3.有感染的危险 与使用免疫抑制剂治疗、贫血、营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。
4.有皮肤完整性受损的危险 与组织水肿、营养不良有关。
5.知识缺乏 与慢性病长期治疗有关。
6.焦虑 与治疗效果不明显有关。
7.医护合作性问题 潜在药物毒副作用、潜在心肾功能不全、潜在感染。
三、护理目标
1.病人保持适当的体液量，维持水电解质平衡。
2.病人营养充足表现为营养状况良好，体重保持相对稳定。
3.病人住院期间不发生感染，白细胞及体温正常。
4.病人皮肤保持完整。
5.病人焦虑减轻。
四、护理措施
1.肾性水肿时需限制钠盐摄入，尿少时需限制含钾、含磷食物。蛋白质的摄入根据肾功能而定，如低蛋白血症、肾功能正常者，可适当补充，但亦不可过高，以免增加肾脏负担；肾功能不全时，应摄入高热量（以糖为主）优质低蛋白饮食。限制液体进入量，保持水平衡。必要时使用输液泵准确控制静脉液体入量。对低蛋白血症病人可输入白蛋白。
2.加强病情疗效观察
（1）病情观察：对全身性水肿病人，准确记录24 小时出入液量，在相同条件下测量体重和腹围，以观察体内水、钠潴留增减情况，有利治疗效果的评估，亦可作为调整饮水量、输液量和速度以及利尿剂用量等的依据。并观察有无并发感染、重度高血压和心力衰竭等征象。及早识别高钾血症早期征象，如烦躁、无力、呼吸困难等，以便及时采取有效措施，防止病情恶化。
（2）观察利尿效果：应用利尿剂期间，应观察尿量、尿比重和体重变化，并需注意有无低钾、低钠血症，以及有无有效循环血量不足和血压下降等表现。
3.注意口腔及皮肤护理
晨起、睡前及每次饭后要进行口腔护理，每天用温水擦净皮肤，保持皮肤干燥，防止感染。卧床病人经常变换体位，必要时协助病人翻身。为防止压疮，可加用气垫或软垫，避免穿紧身衣裤，以防静脉瘀血。抬高水肿的肢体，增加静脉回流，以减轻水肿。
4.观察药物不良反应
（1）利尿剂：常用噻嗪类利尿剂、潴钾利尿剂、袢利尿剂等。噻嗪类利尿剂常用氢氯噻嗪25mg，每日3 次。长期服用注意防止低钾、低氯血症碱中毒发生。潴钾利尿剂常用氨苯蝶啶50mg，每日3 次，或醛固酮拮抗剂螺内酯20mg，每日3 次。长期服用需观察有无高钾血症，肾功能不全时更易发生。袢利尿剂为强利尿剂，常用呋塞米每日20～120mg，分次口服或静脉注射。应用时谨防低钠血症及低钾、低氯血症碱中毒发生。
（2）糖皮质激素：此类药物可能是通过抑制免疫和炎症、抑制醛固酮和抗利尿激素而达到减少尿蛋白、利尿消肿，提高血浆蛋白的作用。服药期间应观察疗效，如尿蛋白和水肿减轻情况。长期服用糖皮质激素可导致库欣综合征，应密切观察病人有无：①因水、钠潴留加重高血压；②低血钾表现；③抵抗力减弱，易发生多种感染；④骨质疏松易骨折；⑤病人有兴奋失眠等精神症状；⑥诱发溃疡病：消化道出血和血糖升高的类固醇性糖尿病；⑦毛细血管脆性增加，皮下瘀斑；⑧向心性肥胖、多毛、痤疮等。
（3）细胞毒类药物：常用环磷酰胺，该药有较强的免疫抑制作用。剂量为每日100mg 或每日每公斤体重2mg，分1～2 次口服；或200mg 隔日静脉注射。总量不得超过6～8g，不良反应有骨髓抑制及中毒性肝炎，并可出现性腺抑制（尤其男性）、脱发及出血性膀胱炎。
（4）环孢素A：该药能选择性抑制T 辅助细胞及T 细胞毒效应细胞，故近年来已开始试用其治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。用量为每日每公斤体重5mg，分两次口服，服2～3 个月后缓慢减量，总疗程半年左右。此药昂贵，不良反应大（肝毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等）停药后病情易复发，均限制了它的广泛应用。
五、健康教育
1.心理指导 耐心解答病人提出的问题，与其一道制定护理计划，避免不良刺激，培养乐观情绪。
2.饮食指导 坚持合理膳食，因病人常伴有肠道黏膜水肿及腹水，影响消化与吸收，因此应进食易消化、清淡、半流质饮食。水肿时应进低盐低钠饮食，禁用腌制食品，少用味精及食用碱；无肾衰竭时，可进食优质高蛋白饮食；肾病综合征病人常有高脂血症，故需限制动物内脏、肥肉、某些海产品等富含胆固醇及脂肪的食物摄入。注意补充微量元素，可进食新鲜蔬菜、水果、杂粮。
3.活动、休息指导 指导病人合理安排作息时间，卧床休息期间应保持适度床上及床旁活动，以防止肢体血栓形成。肾病综合征缓解后可逐步增加活动。应尽量到空气清新之处，避免去公共场所。同时活动时要避免皮肤损伤，以免引起感染而加重病情。如活动后尿蛋白增加应酌情减少活动。
4.用药指导 了解利尿药、降压药、免疫抑制剂及糖皮质激素的作用、不良反应及服药方法，如激素的应用以清晨顿服为好，环磷酰胺则不宜下午6 时后使用，以免其代谢产物留在膀胱内时间过长而引起出血性膀胱炎。
5.出院指导
（1）按时就诊：定期复查血、尿常规，肾功能，出现少尿、水肿、上呼吸道感染、泌尿道感染等症状时及时就诊。
（2）门诊患者应按时测量血压，病人及家属均应学会血压测量，以随时监测血压变化，并做好尿量记录，及时发现异常变化。
（3）育龄妇女坚持避孕。
六、护理评价
1.病人及家属能复述本病基本知识，病人能保持良好的心理状态、积极治疗。
2.病人明确合理膳食的重要性，能够遵守饮食原则，营养状况得到改善。
3.病人及家属能接受指导，增强参与意识，按医嘱服药，能注意药物不良反应，懂得不用肾毒性药物。
4.重度蛋白尿、低血浆白蛋白、高血脂症及水肿等症状得以改善。
5.肾功能能较长时间保持稳定，出入量基本平衡，无并发症发生。