第二节 护理评估
一、资料的类型
（1）主观资料：指护理对象对其健康状况感受的描述，即护理对象的主诉。，如“我头痛得厉害”“我喘不过气来”“我觉得浑身没劲”“我感到很害怕”“我感觉我活不了多久了”等。
（2）客观资料：是护理人员通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查所获得的资料。如护士看到的患者表情、面色、体位，测量的体温、脉搏、血压值，触摸到的腹部肿块，实验室检查口腔黏膜有真菌生长等资料。
二、资料的来源
（1）第一来源：护理对象是第一资料来源，是收集资料的主要来源。
（2）第二来源：包括护理对象的家庭成员或与护理对象关系密切的人员，其他健康保健人员，如各级医生、理疗师、营养师及其他护士，病历、各种检查报告及文献资料等。
三、资料的收集
收集的资料不仅涉及护理对象身体状况，还应包括心理、社会、文化、经济等方面的内容。
1.一般资料：如姓名、性别、出生年月、民族、职业、文化程度、住址、宗教信仰、婚姻及个人爱好等。本次住院的主要原因与要求、入院方式及医疗诊断。
2.现在健康状况：包括此次发病情况、目前主要不适及当前的饮食、营养、睡眠、排泄、自理、活动等日常生活形态。
3.既往健康状况：如既往病史、传染病史、住院史、手术史、药物过敏史以及家族史。女性护理对象还要了解月经史和婚育史。
4.生活状况及自理程度：如饮食、睡眠或休息、排泄、活动和清洁卫生、个人习惯和爱好等。
5.护理体检：护理体检主要项目包括身高、体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况以及心、肺、肝、肾的主要阳性体征等。
6.实验室及其他检结果：查看最近护理对象的各种检查的报告，实验室检查的数据，了解护理对象病情变化的第一手资料。
7.心理社会状况：有无恐惧、紧张心理：对疾病有无认识，对治疗有无信心，对护理有何要求，希望达到的健康状态，以及影响护理对象的其他心理因素，如家庭关系、经济状况、工作环境、社会支持系统状况、目前享受的医疗保险待遇等。
四、收集资料的方法
1.观察：是护士运用自己的感官获取信息资料，并对信息资料的价值作出判断的过程。观察通常是指看，但全面的观察要用到视、触、嗅、听等所有感觉器官。通过观察，护士可以获得护理对象的生理、心理、社会、精神、文化等各方面的资料。观察能力的高低与护士的理论知识、临床经验和交往能力密切相关，护士只有在实践中有意识地不断培养和锻炼自己这些能力，才能发展和提高观察能力。
2.交谈：是通过与护理对象及其家属交谈，了解病人的健康情况。护理评估中的交谈是有计划的、有目的的交谈。其主要目的是：①通过交谈能够有效地收集与护理对象健康相关的信息；②通过交谈有助于建立和发展良好的护患关系；③通过交谈可以使护理对象获得有关病情、检查、治疗、康复的信息，以及心理支持和社会支持系统的资料，对其进行有针对性的健康教育和心理咨询。
交谈可分为正式和非正式两种：①正式交谈是指事先通知护理对象，有计划进行的交谈，常用来收集或发出信息。例如入院后的收集病史，出院前的健康指导等；②非正式交谈是指护士在日常工作中与护理对象进行的随意而自然的交谈，常使护理对象及家属感到亲切、放松，从而愿意说出内心的真实想法和感受，有利于了解与护理对象疾病相关的一些隐性的资料，常用来评价和解决问题。交谈可分为开始、进行和结束三个阶段：①开始阶段的主要目的是与护理对象建立友好、信任的关系，并告诉护理对象此次交谈的目的、所需要的时间等；②进行阶段的目的是利用有限的时间收集评估的资料，护士常通过开放式的问题按护理评估表中的内容或交谈提纲依次收集资料；③结束阶段应为今后的交谈打下良好的基础，顺利、愉快地结束交谈可以培养良好的护患关系。交谈时应注意下列事项：①灵活运用沟通技巧，做到吐字清晰、语速适当、语义明确、语言通俗易懂，注意倾听，适时反馈，控制好谈话内容；②合理确定交谈时间和地点，注意护理对象的身体状况，保护其隐私；③注意调整交谈时护理对象的体位及其与护士的距离，使其感到舒适。
（3）身体评估：是指护理对象系统地运用视、触、叩、听、嗅等体格检查手段和技术对护理对象的生命体征及各个系统进行的检查而收集资料的方法。护士对护理对象进行身体评估的目的是收集与确定护理诊断、制定护理计划等有关护理对象的身体状况方面的资料，因此护理体检与医生所做的体格检查是有区别的，护士所做的身体评估应以护理为重点。如对偏瘫的病人，护士不必像医生一样进行整个神经系统的检查，而应着重评估病人双侧肢体活动、感觉和肌肉张力情况。
（4）查阅：包括查阅护理对象的医疗病历、护理记录、实验室及其他检查结果等。
五、资料的组织整理
收集所得的资料涉及各个方面，为便于护士能清楚地、迅速地从中发现护理对象的健康问题，需要采用适当方法对其进行分类、整理。整理资料的方法包括马斯洛（Maslow）的需要层次论分类法、NANDA 的9 个人类反应形态分类法及戈登（Gordon）的11 个功能性健康形态分类法等。
复查审核：对一些不清楚或有疑点的资料需重新调查、确认，补充新资料，以保证所收集到的资料是真实、准确的。要核实的内容是护理对象说的与护士观察到的不一致的资料，或者是缺乏客观资料支持的一类资料。护士可一边收集资料一边核实，也可收集完资料后再核实。
筛选：将所收集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关联的部分，便于将注意力集中于待解决的问题。
分析：分析资料的目的是发现健康问题，做出护理诊断。因此，护士应掌握常用的正常值，将所收集到的资料与正常值进行比较，并在此基础上进行综合分析，以发现异常情况。
六、资料的记录
将收集到的资料及时准确地记录下来，在记录中应注意以下问题：
1.记录必需反映实际情况，所记录的资料不要带有自己的主观判断和结论，应客观地记录护理对象的诉说和表现。如对饮食的记录，写“病人食欲不佳”就不如“病人只进食一口粥”，因为不同的人对“不佳”具有不同的理解，是一种主观感觉，记录实际的情况更为科学。
2.客观资料的描述应使用专业术语。
3.记录内容应全面、简洁，文字清晰，避免错别字。
4.记录格式：目前，资料的记录格式并不统一，可以根据各病区的特点及所采用的资料分类方法自行设计。资料的记录格式应符合以下要求：①反映不同专科疾病的特点；②能够全面、及时和准确地反应护理对象的情况；③简洁清楚，方便护士记录等。
总之，护理评估是指有组织、有系统地收集资料并对资料的价值进行判断的过程。护理评估是护理程序非常重要的第一步，评估时收集到的资料是否全面、正确，将直接影响到护理诊断和护理计划的准确性。对于住院患者，最初的评估发生在护士与患者的第一次见面。除入院时的全面评估之外，护士与患者的每一次接触都是评估的机会。因此，护理评估是一个动态的、连续不断的过程，它贯穿于整个护理工作中，是确立护理诊断和提供有效护理措施的基础，同时又是评价护理效果的参考。