消化性溃疡
消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，因溃疡的形成有多种因素，其中酸性胃液对黏膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，故称消化性溃疡。
本病是常见病，据胃镜检查发现率南方高于北方，城市高于农村。本病可发生在任何年龄，男性多于女性，男女之比为5.23～6.5：1。临床上十二指肠溃疡比胃溃疡多见，两者之比约为3：1。十二指肠溃疡好发于青壮年，胃溃疡发病年龄较十二指肠溃疡约迟10年。
一、护理评估
1.病史 询问病人饮食习惯，有无食用过冷、过热、粗糙、酸辣等刺激性食物；有无慢性胃炎、十二指肠球炎病史；是否长期服用阿司匹林、糖皮质激素药物；是否有吸烟嗜好，以及精神长期处于紧张情况；并了解其家族史。
2.主要临床表现 消化性溃疡的表现以慢性，周期性，节律性疼痛为特点，病史少则几年，多则十几年，甚至更长。
（1）上腹疼痛：上腹节律性疼痛为主要症状。性质为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛。有时呈饥饿样不适。溃疡疼痛与饮食之间的关系密切。十二指肠溃疡于餐后3～4 小时发生疼痛，进餐后缓解，也有午夜疼痛。胃溃疡于餐后0.5 小时至1 小时发生疼痛，下次餐前自行消失。十二指肠溃疡的疼痛位于中上腹或脐上方，或脐上方偏右处；胃溃疡疼痛也多位于中上腹，在剑突下或剑突下偏左。
（2）胃肠道症状：病人有恶心、呕吐、畏食、嗳气、反酸、体重减轻。部分病人有失眠、缓脉、多汗等表现。
3.心理社会评估 由于消化性溃疡具有反复发作，节律性疼痛，病人易产生紧张、焦虑心理，并发出血、梗阻时，病人易产生恐惧的心理，而紧张恐惧的精神因素，又可诱发和加重病情。
4.护理体检 发作期常有上腹部局限性压痛。出现并发症时，可有相应体征。
5.辅助检查
（1）胃镜检查：是确诊消化性溃疡、评定溃疡活动程度，有无恶变以及疗效评定的最佳方法。并能通过活检管道采取活体组织送病理检查。
（2）X 线钡餐检查：多采用气－钡双重造影，发现龛影是诊断溃疡的直接证据。
（3）幽门螺杆菌检查：采用活体组织作尿素酶试验，细菌培养，组织涂片等方法，可获阳性结果。
（4）胃液分析：胃溃疡病人胃酸分泌正常或稍低，十二指肠溃疡胃酸分泌过多。一般以基础排酸量和用五肽胃泌素刺激后的最大排酸量为明显。如果最大排酸量很低或缺乏，应高度怀疑溃疡恶变，如果基础排酸量和最大排酸量分泌均升高，提示有胃泌素可能。
（5）粪便隐血试验：活动期消化性溃疡常有少量渗血，粪便隐血试验呈阳性。但应排除假阳性。
二、护理诊断
1.舒适的改变 上腹痛，与胃酸分泌过多有关。
2.营养失调 低于机体需要量，与畏食、呕吐、梗阻有关。
3.睡眠型态紊乱 与十二指肠溃疡节律疼痛有关。
4.焦虑 与溃疡反复发作、病程长有关。
5.医护合作性问题 潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。
三、护理目标
1.病人主诉上腹疼痛缓解或消失。
2.病人消化道症状得以控制，营养状况改善，体重增加。
3.病人能根据疼痛发生规律，合理安排工作休息时间。
四、护理措施
1.休息 轻症者适当休息。可参加轻微的工作。急性活动期应卧床休息。
2.饮食 宜选用营养丰富、清淡、易消化食物，以利促进胃黏膜修复和提高抵抗能力。急性活动期应少食多餐，以牛奶、稀饭、面条等偏碱性食物为宜，少食可中和胃酸，减少胃饥饿性蠕动，少食也可避免过饱所引起的胃窦部扩张增加胃泌素分泌。忌食生冷油炸，浓茶等刺激性食品及饮料。
3.心理护理 不良的心理因素可诱发和加重病情，而消化性溃疡的病人因疼痛刺激或并发出血，易产生紧张、焦虑不良情绪，使胃黏膜保护因素减弱，损害因素增加，使病情加重，故应为病人创造安静、舒适的环境，减少不良刺激；同时多与病人交谈，使病人了解本病的诱发因素、疾病过程和治疗效果。使其增强治疗信心。克服焦虑、紧张心理。
4.药物治疗与护理
（1）降低对黏膜侵袭力的药物
1）H2受体拮抗剂：能阻止组胺与其H2受体相结合，使壁细胞胃酸分泌减少。常用西咪替丁800mg，雷尼替丁300mg，法莫替丁40mg 等分2 次服用，或夜间1 次服用。胃溃疡疗程6～8周，十二指肠溃疡4～6 周。西咪替丁作用最弱，法莫替丁作用最强。
2）质子泵阻滞剂：奥美拉唑，每日20～40mg，能抑制24 小时胃酸分泌的90%，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有作用。服药后2～3 天控制症状，并使溃疡很快愈合，疗程6～8周。不良反应很少见。
3）制酸剂：胶体铝镁合剂（氢氧化铝和镁铝合剂）15～30ml，每日3 次，餐间服用中和胃酸作用可达3～4 小时，并能促进黏膜修复。长期服用后可致骨质疏松。
（2）增强胃黏膜防御力的药物
1）胶体次枸橼酸铋：在酸性胃液中，能与溃疡面渗出的蛋白质相结合，形成保护膜覆盖溃疡免受胃酸侵袭。并能杀灭幽门螺杆菌。常用120mg，每日4 次，餐前口服，疗程8 周。可使大便变成黑色，此药含铋的吸收量很少，但有积蓄作用，故不能长期服用，防止中毒。
2）硫糖铝：作用与胶体次枸橼酸铋相同，常用1g，每日4 次口服。能引起便秘，有肾衰竭者不宜服用。
（3）根除幽门螺杆菌药物：临床采用H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂与阿莫西林二联合用，或再加用甲硝唑三联合用，细菌根除率可达90%，十二指肠溃疡复发率下降到10%以下。常用阿莫西林0.5～1.0、甲硝唑0.2～0.4、呋喃唑酮0.1g，每日3～4 次口服。
（4）抗胆碱能药：可选用阿托品0.3mg，普鲁本辛15mg，颠茄合剂10ml，每日3～4 次口服。主要作用减少胃酸分泌，解痉、止痛等。同时还可延缓胃排空时间，故适用于十二指肠溃疡，青光眼、幽门梗阻者禁用。此类药不良反应较多，如口干、心动过速、视物模糊、尿潴溜等。
5.并发症的观察及护理 应定时测量生命体征、面色变化，密切观察腹痛部位、性质、时间与饮食、气候、药物、情绪等关系；同时应注意观察呕吐物、粪便颜色、量、性状等，以利及时发现和处理出血、穿孔、梗阻、癌变等并发症。
（1）出血：上消化道出血是本病最常见的并发症之一，约有15%～25%的病人并发出血，部分病人还以上消化道出血为首发表现。若发现病人腹痛症状加重，恶心、心慌，提示有出血先兆，应嘱病人立即卧床休息，并继续观察。出血量的多少与被侵蚀的血管大小有关，当溃疡侵蚀到大血管时，可引起大量呕血，当出血量超过1 500ml 时会发生周围循环衰竭、休克等，应立即配合医生，紧急输血，补充血容量，给予氧气吸入、止血药物等处理。
（2）穿孔：穿孔是消化性溃疡最严重的并发症。当病人在饱餐、剧烈活动、饮酒或劳累后，突然发生上腹部剧烈而持续性疼痛，应高度疑有穿孔的可能。穿孔是指溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔，十二指肠或胃内容物流入腹腔，导致急性弥漫性腹膜炎，并可迅速波及全腹。病人卧床两腿卷曲不愿移动，有烦躁不安，面色苍白、四肢湿冷、心动过速、休克、腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛，肠鸣音减低或消失，X 线腹部透视可见膈下游离气体。应早期发现病情，立即给予禁食、禁水、胃肠减压、静脉输液等处理，争取在穿孔后6～8 小时内明确诊断，及时手术则预后良好。
（3）幽门梗阻：大多由十二指肠溃疡或幽门溃疡引起。由溃疡周围组织炎性充血、水肿或幽门痉挛，引起的梗阻称暂时性梗阻（亦称功能性梗阻）；由溃疡愈合瘢痕收缩或黏连引起的梗阻称持续性幽门梗阻（亦称器质性梗阻）。当病人出现上腹持续性胀痛、嗳气、反酸，且餐后加重，常呕吐大量发酵宿食，为幽门梗阻的典型表现；严重而持久的呕吐，可致失水或低氯，低钾性碱中毒，营养不良等。腹部可见胃型，蠕动波，振水音。严重者应立即禁食，给予胃肠减压，静脉输液和补充电解质，以维持水、酸碱平衡。必要时可每晚睡前用3%盐水作胃灌洗。准确记录出入液量，完全性梗阻，需手术治疗时，应立即配合做好术前准备。
五、健康教育
1.心理指导 指导病人了解紧张、焦虑的心理，可增加胃酸的分泌，诱发疼痛加重或溃疡复发。并指导病人采用放松技术，如转移注意力、听音乐，全身放松等，保持乐观精神，促进溃疡愈合。
2.活动与休息指导
（1）根据病情严格掌握活动量，以不感到劳累和诱发腹痛，穿孔为原则，餐后避免剧烈活动，起床和如厕时动作宜慢，防止体位性低血压而晕倒跌伤。
（2）有夜间疼痛时，指导病人夜间加服1 次制酸剂，保证夜间睡眠。
3.饮食指导 指导病人应定时进餐，不宜过饱，生活应有规律，有烟、酒嗜好者应戒除，烟雾中的尼古丁可直接损害胃黏膜，使胃酸分泌过多而加重病情。
4.用药指导
（1）指导病人服药方法、时间。如制酸剂片剂应咬碎，餐后1～1.5 小时服用，可增加疗效；保护胃黏膜药宜餐前服。
（2）指导病人了解可能出现的药物不良反应，如口干、视力模糊、尿潴留、头痛、乏力、皮疹等，停药后会恢复正常。
5.出院指导
（1）坚持消化性溃疡饮食原则，避免过度的精神紧张。
（2）坚持消化性溃疡正规治疗，按疗程服药，不能自行停药或减量，防止复发。
（3）禁用或慎用非甾体性消炎药物，在秋冬或冬春变换季节，应注意保暖，防止诱发溃疡。
（4）注意劳逸结合，选择合适的锻炼方式，提高机体抗病能力。
六、护理评价
1.病人主诉疼痛缓解或消失。
2.病人及家属能回答消化性溃疡饮食的重要性及饮食原则，病人食欲增加，营养改善，贫血纠正，体重增加。
3.病人腹痛消失，夜间安睡，保证了充足的睡眠。
4.病人能采用应对措施，克服焦虑心理，保证轻松愉快的心情。
5.病人未发生并发症。