第三节 咬 伤
一、蛇咬伤
人被毒蛇咬伤后，蛇的毒液通过其毒牙灌注进入皮下或肌肉组织内，通过淋巴吸收进入血液循环，引起局部及全身中毒症状。
（一）评估要点
1.病因 了解被蛇咬伤的原因，询问咬伤时间、部位及咬伤后的处理经过，判断不清时，按毒蛇咬伤处理。
2.症状及体征 毒蛇咬伤后，牙痕是可靠依据，无毒蛇咬伤为一排或两排细牙痕：毒蛇咬伤则仅有一对较大而深的牙痕。咬伤部位可出现皮肤红肿、青紫斑及水疱、渗血，疼痛或麻木感、局部淋巴结肿痛等情况。严重者局部组织可坏死或溃烂。全身相继出现程度不等的中毒症状，常有头晕、胸闷、呕吐、视觉模糊、发热等，严重者可因全身出血、呼吸困难、血红蛋白尿、谵妄、窒息和循环衰竭而死亡。
3.诊断检查 有明确外伤史和典型的局部表现、全身症状，无需特殊检查即可明确诊断。
（二）护理要点
1.护理问题 皮肤完整性受损与恐惧，感知改变及急性意识障碍。
2.护理措施
（1）急救措施：①咬伤后应保持镇静，切忌奔跑。休息或搀扶缓行。将伤肢制动后平放运送，不宜抬高伤肢，用镇静药物使病人安静，不宜用吗啡等抑制呼吸或神经中枢的药物。②绑扎伤肢，立即在肢体咬伤部位的近心端5～10cm 处用绳带、止血带或手帕等绑扎，其松紧度以能阻止淋巴和静脉回流为宜。一般在急救处理结束或服有效蛇药半小时后即可除去绑扎。注意不要反复绑扎和松放。③排毒。用肥皂和清水冲洗伤口及周围皮肤，再用等渗盐水、1：5000高锰酸钾溶液或过氧化氢溶液反复冲洗伤口。可用手挤压伤口周围，将毒液挤出。有条件时，局麻下以牙痕为中心做“米”字形切开或在两牙痕之间切开伤口，使毒液流出。但切口不宜过深，不伤及血管。紧急情况下直接用口吸吮，但须注意安全，每吸吮一次即用清水或1：5000高锰酸钾溶液漱口，吸吮者的唇、舌、黏膜破溃或有龋齿时不宜用此法。④局部降温可减轻疼痛、减少毒素吸收，降低毒素中酶的活力和局部代谢。
（2）进一步的治疗和护理：①伤口处理：尽快破坏残存在伤口的蛇毒，将胰蛋白酶2000U加入0.5%普鲁卡因5～10ml 中，在牙痕周围注射，深达肌肉层，或在绑扎上端进行封闭。根据情况12～24h 后重复注射，可直接破坏蛇毒。②应用破伤风抗毒素和抗生素防止感染：用单价或多价抗蛇毒血清缓解症状，使用前应做过敏试验。注射呋塞米（速尿）、利尿酸钠、甘露醇等利尿排毒，缓解中毒症状。③支持疗法：毒蛇咬伤后数日内病情常较严重，应及时给予输液和其他抗休克治疗措施，溶血、贫血现象严重时给予输血。呼吸微弱时给予兴奋剂和氧气吸入。除抗过敏治疗外，应禁用激素，以免促进毒素吸收。④危重病人的处理：年龄大、体质差、治疗不及时等，可以致中毒较深者，可出现感染性休克、心肺功能衰竭和急性肾功能衰竭等严重并发症。应加强各器官功能的支持治疗，保护重要脏器功能。
（三）健康教育
1.外出时提高自我防范意识，避开丛林茂密、人迹罕至处，避免意外伤害事故的发生。
2.掌握自救、互救知识。
3.在丘陵地区行军作战、工作时，可将裤口、袖口扎紧，衣领扣紧，尽可能不赤足。
二、其他原因所致咬伤
（一）犬咬伤
尚有撕裂动作，除利牙造成的深细伤口外，周围组织、血管还有不同程度的搓裂伤，较广泛的组织水肿、皮下出血，甚至大出血。伤口污染较重，可传染一些疾病。
处理原则：伤口小而浅，可不清创，用碘酒、乙醇消毒包扎；其余伤口均应彻底清创，清除坏死组织和衣物，用大量无菌盐水、3%过氧化氢溶液冲洗，原则上不做一期缝合。凡需清创的伤口均应注射预防破伤风抗毒素、预防注射抗生素。
（二）蜂蜇伤
一般表现局部红肿和疼痛，数小时后即自行消退，多无全身症状。若蜂刺留在伤口内，可引起局部感染。如被蜂群蜇伤可出现全身中毒症状，有时可发生血红蛋白尿、急性肾功能衰竭。过敏病人可发生水肿、哮喘或过敏性休克。
处理原则：蜜蜂蜇伤可用弱碱性溶液外敷，以中和酸性毒素。黄蜂蜇伤用弱酸性溶液中和。小针挑破或胶布黏贴取出蜂刺，不宜挤压。局部症状较重者，可采用火罐拔毒和局部封闭疗法，给予止痛剂或抗组胺药物。
（三）蜈蚣咬伤
局部表现为急性炎症和痒、痛，严重者发生坏死、淋巴管炎和淋巴结炎。有的尚有全身中毒症状。咬伤后立即用弱碱性溶液清洗伤口和冷敷；严重者内服或外敷蛇药片；局部坏死感染或有急性淋巴管炎者加用抗菌药物。
（四）蝎蜇伤
刺破处发生一大片红肿、剧痛，重者出现全身中毒症状，甚至抽搐，发生胃、肠、肺出血，肺水肿或胰腺炎。处理原则同毒蛇咬伤。
（五）蚂蟥咬伤
局部发生水肿性丘疹，中心有一瘀点，多不痛。由于蚂蟥咽部分泌物有抗凝作用，故伤口流血较多。用醋、酒、烟水、清凉油等涂抹吸附处周围，蚂蟥即自然脱出，不要强行拉扯以免吸盘断入皮内，引起感染。伤处碘酒消毒，严重者应行破伤风抗毒素预防注射。