慢性阻塞性肺病的护理
慢性支气管炎（简称慢支）是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。其中以小气道的炎症最为突出，病理特点是支气管腺体增生、黏液分泌增多。本病早期症状轻微，多在冬季发病。其病因尚未完全清楚，近年来认为，慢支的发生是在机体抵抗力减弱时，气道存在不同程度敏感性（易感性）的基础上，反复受吸烟、感染或寒冷、过敏因素以及理化因素刺激下，引起支气管黏膜上皮细胞变性的结果。
当慢性炎症蔓延至远端，累及细支气管管壁及周围组织，造成气体排出受阻，肺泡压力增高，使肺泡过度膨胀和肺泡弹性减退或破坏融合成大泡，形成阻塞性肺气肿。慢支通常与慢性阻塞性肺气肿合称为慢性阻塞性肺病（COPD），由于慢支是形成阻塞性肺气肿的主要原因，疾病进展又可并发肺动脉高压和右心增大，发展成为肺源性心脏病等，严重地危害着人类的健康和劳动能力、生活质量。本病的流行与吸烟、地区和环境卫生等有密切关系，吸烟者发病率远高于不吸烟者；北方气候寒冷发病率高于南方。工矿地区大气污染严重，发病率高于一般城市。
一、护理评估
1.病史 了解病人的吸烟习惯及职业的性质与工作环境的状况，此外应询问病人有无急性呼吸道感染病史。
2.主要临床表现 咳嗽、咳痰、喘息为慢支和阻塞性肺气肿的主要临床表现，护士在评估时应注意对病人咳嗽、咳痰的时间，痰液的性状、量、色、气味与气短程度等加以了解，此外，护理人员更应掌握慢支的分期和分型，以及阻塞性肺气肿的分型，以便更好地实施相应的防治措施。
（1）咳嗽、咳痰的时间：慢支咳嗽、咳痰症状的出现连续两年以上，每年持续3 个月以上。阻塞性肺气肿则在多年的咳嗽、咳痰史的基础上，伴有活动后气短，常在冬季发病，春暖后缓解，病变严重者咳嗽、咳痰长年存在，无冬重夏轻季节性变化的规律。
（2）痰液的性状、量：一般为黏液或泡沫状，伴随有感染时，可为黏液脓性痰或脓痰，痰量增加，偶有痰中带血。
（3）呼吸困难程度：慢支早期无气短反复发作，并发阻塞性肺气肿时，可有活动性气短，早期多在活动后如上楼或快步行走时感气急，以后发展到平路时亦感气急。若在说话、洗脸、穿衣乃至静息时有气急，提示肺气肿相当严重。
慢性支气管炎按下列分型和分期：
（1）分型：可分单纯型和喘息型两种。单纯型的主要表现为咳嗽、咳痰；喘息型者除有咳嗽、咳痰外尚有喘息症状。
（2）分期：按病情进展可分为三期：
1）急性发作期：指在一周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎性表现，或“咳”“痰”“喘”等症状任何一项明显加剧。
2）慢性迁延期：指有不同程度的“咳”“痰”“喘”症状迁延一个月以上者。
3）临床缓解期：经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽少量痰液，保持两个月以上者。
阻塞性肺气肿按表现特征分为下列类型：
1）气肿型（又称红喘型，PP 型，A 型）：临床上隐袭起病，病程漫长，呈喘息外貌。
2）支气管炎型（又称紫肿型，BB 型，B 型）：肺气肿较严重但支气管病变不严重。
3）混合型：以上两者兼并存在。
3.心理社会评估 慢性阻塞性肺疾病的早期症状是早晨有轻微的咳嗽，在运动时会有轻微的呼吸短促，但病人并不会去注意它，因为病人会自然而然地减少活动以代偿呼吸短促的情形，渐渐地，病人会因呼吸困难等方面的问题而产生心理、生理与社会三方面的问题，随着疾病的发展，病人会感到害怕、紧张、受挫折、震惊。由于疾病所带来的疲倦、呼吸短促与活动限制将会导致无法胜任工作、社会活动受到限制，感到被社会隔离，病人心情抑郁。
4.护理体检 早期可无异常体征，有时在肺底可听到散在干湿啰音，干咳后减少或消失。慢支喘息型可听到哮鸣音及呼气延长。严重肺气肿患者胸廓前后径增加，外观呈桶状，肋间隙饱满，叩诊呈过清音，心界缩小，肝浊音界下降。
5.辅助检查
（1）胸部X 线检查：可见双肺纹理增粗、紊乱，以双下肺野明显，肺气肿时，双肺透亮度增加，肺周围血管纹理减少纤细，心影呈垂直状。
（2）肺功能测定：慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿时，出现阻塞性通气障碍，表现为：
1）一秒钟用力呼气量（FEV1）／用力肺活量＜60%。
2）最大通气量（MBC）＜80%预计值。
3）残气容积（RV）增加。
4）残气容积（RV）／肺总量（TLC）＞40%为诊断肺气肿的重要指标。
（3）血气分析测定：早期肺气肿患者有轻度低氧血症，大多伴有PaCO2轻度升高。
二、护理诊断
1.气体交换受损 与肺组织弹性降低、肺膨胀不全、残气量增加有关。
2.清理呼吸道无效 与痰液过多、痰液黏稠有关。
3.无能为力 与病情迁延、反复发作对预后及疾病转归担忧有关。
4.知识缺乏 对疾病的基本知识与康复知识不了解有关。
5.医护合作性问题 潜在并发症
（1）感染的危险：与痰液潴留、肺防御系统损害有关。
（2）自发性气胸：肺气肿时肺泡内呈高压状态，极易破裂。逸入胸膜腔，可形成气胸。
（3）呼吸衰竭：慢支发展成阻塞性肺气肿后，往往呼吸功能严重受损，在某些诱因如呼吸道感染、分泌物干结潴留、不适当氧疗的影响下，通气和换气功能障碍将进一步加重，可诱发呼吸衰竭。
三、护理目标
1.病人保持最佳气体交换功能，动脉血气分析值在正常范围内。
2.病人咳嗽、咳痰症状减轻、呼吸道通畅。
3.减轻焦虑，积极配合治疗及护理。
4.病人能了解疾病的发病过程和治疗方法等。
5.预防及控制感染。
6.缓解病情，预防并发症。
四、护理措施
1.急性发作期，病人发热、咳喘时应卧床休息，保持室内空气流通、新鲜。
2.冬季应有保暖设备，避免病人受凉感冒加重病情。
3.观察痰的颜色、性状、黏稠度、气味及量的改变，有变化时及时通知医生。
4.控制感染视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌选用抗生素，轻者可口服，较重病人可静脉滴注，遵医嘱准确、及时给药。常用的抗生素有青霉素、头孢菌素类、红霉素、氨基甙类、喹诺酮类等。
5.祛痰镇咳鼓励病人咳痰，并帮助变换体位，辅助叩背以利排痰，痰液黏稠不易咳出时给予雾化吸入；并遵医嘱使用祛痰剂；沐舒痰（盐酸溴环己胺醇）30mg、化痰片（羧甲基半胱氨酸）500mg，每日3 次口服。溴己新、氯化氨棕色合剂等均有一定祛痰作用。
6.解痉平喘喘息型支气管炎常选用解痉平喘药物，如氨茶碱0.1～0.2g，每日3 次口服，美喘清50mg，每日2 次口服，博利康尼2.5mg，每日2～3 次口服。慢性支气管炎有可逆性阻塞者应常规应用支气管舒张剂，如异丙托溴铵（溴化异丙托品）气雾剂等吸入治疗。
7.有气短症状时宜给予半卧位，有利于呼吸，低氧血症者遵医嘱给予持续低流量吸氧，注意观察氧疗效果。
8.肺气肿的病人，指导病人进行呼吸功能锻炼。
（1）腹式呼吸：病人取立位（体弱者可取坐位或仰卧位），一手放于腹部，一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，胸部不动，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，每分钟呼吸7～8 次。如此反复训练，每次10～20 分钟。
（2）缩唇呼吸：用鼻吸气用口呼气，呼气时口唇缩拢似口哨状。
五、健康教育
1.心理指导 急性发作期，护理人员应保持镇静，关心体贴病人，经常与病人交谈，了解消极情绪的原因，给予耐心疏导，讲解有关防治知识，介绍治愈或好转的病例，增强病人对治疗的信心；缓解期应避免家属过度保护病人，使病人能依其身体状况，做到自我照顾与进行正常的社交活动。
2.饮食指导 给予高热量、高蛋白饮食，并嘱病人勿食产气性食物，例如大豆、空心菜等。
3.戒烟指导 指导病人戒烟，并把戒烟成功的个案介绍给病人，传授病人有效的戒烟方法。
4.活动、休息指导 缓解期，在病人熟悉呼吸运动以后，可开始进行下床活动的训练，若是气候温和，可渐渐地让病人在病室走动，进而在走廊散步，甚至可上下楼梯，最后达到进行户外活动的目的。
5.出院指导
（1）预防感染，根据天气冷暖增减衣物以避免感冒，勿进出有感染源的公共场所及接触有上呼吸道感染的人。
（2）改善环境卫生，加强劳动保护，避免吸入有害烟雾和刺激性气体。
（3）注意休息与睡眠，加强饮食营养，并注意维生素C 的摄取，以增加机体抵抗力。
（4）出院后继续按医嘱服药，给病人提供有关药物的书面材料，指导病人正确用药。
（5）在日常生活中，继续做呼吸运动锻炼，并可进行力所能友的体育锻炼，如太极拳、气功等，此外，适量散步也可促进恢复健康状态。
（6）肺气肿有低氧血症的病人，有条件者宜进行长期的家庭氧疗，每日吸氧15 小时以上，存活率可明显提高，尤其夜间吸氧可延长睡眠时间，对防止夜间低氧血症和肺动脉高压有重要作用。
（7）若发现有轻微呼吸道感染症状时，应立即就医。
六、护理评价
1.评价病人的呼吸情形是否改善，血氧浓度PaO2能维持在60mmHg 以上。
2.病人掌握排痰方法与技巧，能够做到有效排痰。
3.病人与家属能适应疾病所带来的压力，相互间能予以支持、理解，从而使病人能获得适当的精神交流。
4.病人能了解预防及控制疾病复发的方法。