透析疗法的护理
一、血液透析
透析疗法的原理是使病人的血液与透析液之间用半透膜隔开，利用扩散、渗透和超滤作用来清除血液中的毒性物质。
（一）适应证
1.急性肾衰竭主张早期多透析。其指征：
（1）血尿素氮＞28.6mmol／L，血肌酐＞442μmol／L；
（2）血钾＞6.0mmol／L；
（3）二氧化碳结合力＜15mmol／L；
（4）血压增高超过基础血压的4kPa（30mmHg），体重进行性增长2～3kg，有急性左心衰竭、肺水肿的先兆；
（5）无尿或少尿超过48h 以上。
2.慢性肾衰竭 内生肌酐清除率下降接近5ml／min 时，应开始透析。发生重度高血钾、严重代谢酸中毒、左心衰竭时，应立即进行透析治疗。
3.急性药物或毒性中毒 透析急取在8～16h 内进行，超过36h 实际意义不大。
（二）相对禁忌证
严重休克或低血压、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、严重出血或感染、恶性肿瘤晚期等。
（三）应用方法
1.血液通路 动静脉外瘘、动—静脉内瘘、动静脉直接穿刺。
2.肝素应用
（1）常规肝素化：适用于无出血倾向和无心包炎的病人。
（2）边缘肝素化：适用于中、轻度出血或有心包炎的病人。
（3）局部肝素化：适用于严重出血病人。
（4）无肝素透析：适用于高危出血病人，在透析前用无肝素生理盐水把含肝素的预充液排去。
（四）护理
1.透析前准备
（1）向病人说明透析目的、过程及可能出现的问题；嘱病人补充蛋白质1.2～1.4g／（kg·d），控制水量；透析前让病人排尿、测体重、脉搏、血压，透析期间体重变化不超过2.5kg；病人取半卧位。
（2）透析设备。透析器是物质交换的场所，常用的有中空纤维型透析器。血液透析机可控制透析液的流量、温度、脱水量、血流量、具有体外循环的各种监护系统。护士注意在开机后各项指标达到稳定后方可开始透析。透析设备还包括透析液、供水系统、透析管道和透析计。透析液分为醋酸盐和碳酸盐两类，首先配制成浓缩35 倍的透析液，经机器稀释后流入透析器。
（3）透析药品。透析用生理盐水、肝素、5%碳酸氢钠、高渗葡萄糖注射液、1%的葡萄糖酸钙、地塞米松、各种急救用品等。
2.透析中护理
（1）严密观察生命体征：血液和透析液颜色、流量、速度、有无血液分层及凝血现象；导管有无滑脱、出血、栓塞、污染等；血管通路的压力等各项指标。准确记录透析时间、脱水量及肝素用量等。注意机器的报警及故障排除。
（2）观察和处理并发症：①低血压是常见并发症，病人有恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出汗、一过性意识改变，可能与腹水过多、过快、血容量不足、醋酸盐对心肌抑制、心源性休克、过敏反应等有关。处理上应注意脱水量，对溶液不能耐受者改为碳酸氢盐透析液，通过透析管道注入生理盐水、碳酸氢钠、林格液或鲜血200～250ml；另外可静注5%等渗葡萄糖40～60ml 或1%氯化钠10ml。②失衡综合征：严重高尿素氮血症病人开始透析时易发生、头痛、恶心呕吐、高血压、抽搐、昏迷等。处理时应注意第一次透析时间应短，发生失衡综合征时可静注高渗葡萄糖、高渗钠和应用镇静药等。③致热原反应：因内毒素进入体内所致，表现寒战、发热，多于透析开始时发生，处理可给异丙嗪、地塞米松。④出血：由于肝素应用不当及高血压、血小板功能不良等所致。如牙龈出血、消化道出血、甚至颅内出血等。处理可采取减少肝素用量、静脉滴注鱼精蛋白中和肝素，或改用无抗凝剂透析。
3.透析后护理
（1）缓慢回血，穿刺部位压迫出血，止血时间充分，彻底止血。
（2）透析结束时要测生命体征，留血标本做生化检查；称体重，预约下次透析时间。
二、腹膜透析
腹膜透析是向病人腹腔内输入透析液，利用腹膜做半透膜，将体内潴留的水、电解质与代谢废物经超滤和渗透作用透入腹腔，而透析液中的某些物质经毛细血管透入血液循环，以补充体内需要，如此反复更换透析液，消除体内代谢产物和多余水分。其方法有间歇性、持续性非卧床性、持续循环式腹膜透析。
（一）适应证和禁忌证
适应证同血液透析；禁忌证主要是腹膜炎、腹膜广泛黏连、腹部大手术后。
（二）护理
1.嘱病人注意补充蛋白质摄入，一般1.2～1.4g／（kg·d），其中5%以上为优质蛋白，水的摄入应根据每日的超出量决定，如出量超出1500ml 以上，病人无明显高血压、水肿等，可正常饮水。
2.护士必需掌握腹膜透析的方法，分离和连接各种管道前要注意消毒和严格无菌操作，掌握好各种连接管应用。透析液进入腹腔前加热至37℃，透析液灌注速度不宜过快，准确记录透析液出入量，定时测生命体征及体重、血生化指标。
3.观察和处理常见并发症
（1）引流不畅或腹膜透析管堵塞为常见并发症。其原因有腹膜透析管的移位、受压、扭曲、纤维蛋白堵塞、大网膜的黏连等。处理方法；①改变病人体位；②排空膀胱；③服用导泻剂或灌肠，促使肠蠕动；④腹膜透析管内注入肝素、尿激酶、生理盐水、透析液等，使堵塞透析管的纤维块溶解；⑤在X 线透视下调整透析管的位置或重新手术置管。
（2）腹膜炎是主要并发症。大部分感染来自透析管道的皮肤出口处，由革兰阳性球菌引起。表现为腹痛、寒战、发热、腹部压痛、反跳痛、透析液浑浊等。处理：用透析液1000ml连续冲洗3～5 次；暂时改做IPD；透析液内加入抗生素及肝素；全身用抗生素；经过2～4 周后感染无控制，应拔除透析管。
（3）腹痛 常见原因有透析液的温度、酸碱度不当、渗透压过高及透析液流入或流出的速度过快、腹膜炎等。护理时应注意调节好透析液温度，降低透析液的渗透压、掌握透析液进出的速度以及积极治疗腹膜炎等。