评判性思维
一、评判性思维的定义
评判性思维是指个体在复杂的情景中，能灵活地运用已有的知识及经验，对问题及其解决方法进行选择，识别假设，在反思的基础上进行分析、推理，作出合理判断和正确取舍的高级思维方式。评判性思维是一种逻辑思维方法，人们通过这种思维活动产生想法并加以判断。它由高层次的认识活动过程组成，这个过程包括解决问题、做出决策和进行创造性思考。在护理实践中，运用评判性思维的方法是整体护理实践的需要，护士利用以往的护理知识和经验去发现病人的问题，并独立思考、分析推理，从各种解决问题的方案中选择最佳方案，从而促进问题的解决。
二、评判性思维能力的类型
1.一般评判性思维：包括运用科学的方法（探究问题、计划解决方案、验证方案和得出结论）、解决问题和决策。运用科学的方法包括探究问题、计划解决方案、验证方案和得出结论。它是一个由经验事实的观察到对事实的理性解释的过程，是通过一系列事实来证实真理的方法。解决问题是用于解决事物应有现象与实际现象之间差距的过程。护士在解决问题的过程中，要获得能阐明问题实质的信息，并提出可能的解决方案，然后仔细地评估这些解决方案，再选择最佳的方案予以实施，在实施过程中，还要不断地监督具体的实施情况以确保一直有效。决策是指一个人面对问题或情境，对行为过程做出选择。决策是评判性思维的最后步骤，导致问题的确定。一般评判性思维不是护理特有的，它广泛应用于其他学科和其他情境。
2.临床评判性思维：主要包括诊断推理和推论以及临床决策。①诊断推理和推论诊断：推理（diagnosticreasoning）是护士根据所获得的患者在特定的临床情境下的资料，确定患者健康状况的过程。患者的临床症状、主诉资料以及护士遇到他们时的情况都不会自动地形成一幅清晰的患者需求图像呈现在护士面前，采取什么行动来满足这些需要也同样不会自动地显示出来。诊断推理可使护士明确患者行为、体征和症状的意义。诊断推理的过程包括在资料收集过程中或之后的一系列临床判断，并形成非正式的判断或正式的诊断。护士必需密切地监测患者病情，并把所观察到的症状和体征与诊断标准进行比较后，对患者的病情发展做出正确的临床推论和判断。当患者出现某些症状时，除了要考虑其医疗诊断外，护士还要考虑所有可能影响患者的因素，以此来推断患者的病情是好转还是恶化。②临床决策：护士在处理临床问题时必需要做出令双方都满意的决策。临床决策思维过程要求要有理性的推理，以便根据患者的情况和问题的优先性选择最佳的方案，始终尽全力促进或保持患者的健康。
3.护理评判性思维：即护理程序的思维过程。护理程序为护士提供了一种在临床决策中进行评判性思维的方法，也给护士提供了一种思考患者的临床问题并得出结论的通用的语言和思维模式。护士运用评判性思维，采用护理程序的工作方法收集患者资料，评判性地检视和分析资料，确定患者对健康问题的反应，计划预期目标，采取适当的护理行动，然后评价护理行动是否有效。
三、护理评判性思维的层次
1994年，Kataoka-Yahiro 和Saylor 提出护理评判性思维的发展从低到高有三个层次：基础层次、复杂层次和尽职层次。
1.基础层次：处于护理评判性思维发展的基础层次的护理人员相信专家对每个问题都有正确答案。此时的思维是建立在一系列规则和原则基础上的具体思维。基础层次的评判性思维者相信复杂问题的答案非正即误，而且每个问题通常都会有一个正确答案。这是推理能力发展的早期阶段，显示个体缺乏足够的评判性思维经验。处于这个发展层次的护理人员应通过接受专家们的不同观点和价值观来学习和提高评判性思维能力，促进评判性思维能力向更高层次发展。
2.复杂层次：处于护理评判性思维发展的复杂层次的护士开始走出权威，独立地分析和检验选择方案。处于此层次的护士对问题会做出“看情况而定”的回答。此时，个体的思维能力和主动性都发生了改变。护士已经认识到问题总存在各种解决方法，每种方法都可能各有利弊，而且方法之间有可能相互冲突，因此在做出最终决策前必需仔细权衡。在这个思维层次上，护士的思维会变得越来越有创造性，如在面临复杂的情况时，他们会善于冲破标准规程和政策的束缚进行思考，由此学会用不同的方法来解决同一问题。
3.尽职层次：达到护理评判性思维尽职层次的护士期望在没有他人帮助时做出决策，并对此承担责任。他们并不仅仅要对问题引出的各种复杂的备择方案进行思考，还要根据备择方案的可行性来选择行为并实施。他们也可能按照自己的经验和知识选择延迟行动或不采取行动。由于要对自己的决策负责，因此必需注意决策的可能结果，并确定是否适当，其根本标准应是维护患者利益，并符合护理专业理念。
四、护理评判性思维的构成
护理评判性思维的构成要素包括专业知识基础、护理经验、思维技能、态度倾向。
1.专业知识基础：专业知识基础是护理评判性思维的第一个构成要素，根据护士的教育准备水平不同而有所不同。专业知识基础包括来自基础医学、社会人文科学和护理学的知识和理论。护士在护理实践中思考患者的健康问题时，知识基础越广泛，就越能用更整体的观点去看待患者及其健康保健的需要。同时，对护理问题的评判性思维能力也受到知识深度和广度的影响。
2.护理经验：护理评判性思维的第二个构成要素是护理的经验。护士只有在具备护理患者的实践经验的基础上，才能发展其临床实践中的评判性思维能力。临床经验是检验护理知识的“实验室”。护士在临床实践中，通过与患者交流，观察和分析患者病情，并根据既往的经验进行积极的反思，从而形成新的经验。丰富的临床经验是发展专业临床决策技能所必需的，这是构建新知识和产生创新性思维的基石。
3.思维技能：思维技能是评判性思维的核心。无论评判性思维的内涵有多广，其根本还是一种思维过程，护理评判性思维技能包括评判性分析、演绎推理、归纳推理等。例如，护士在做出临床实践决策时，他们要推理解决问题的方法，做出推论，从不同观点中鉴别出事实，评价信息来源的可靠性和运用许多其他的认知技能。
4.态度倾向：态度倾向是评判性思维的第四个构成要素，是在护理实践中进行评判性思维的动力。某些特定的态度倾向对评判性思维至关重要。目前普遍认为，发展以下态度倾向对评判性思维很重要：自信、独立思考、公正、诚实、责任心、好奇心、冒险和勇气、创造性、执著、谦虚。一个护理人员想成为评判性思维者就必需去实践或体现这些态度。
五、评判性思维在护理学的运用
1.运用评判性思维的情境常见的情况有：运用其他学科领域的知识、在应激的情境下正确处理各种变化和做出重要决策三种。
2.发展评判性思维的步骤明确思维的目的、拥有适当的知识、鉴别潜在的问题、运用有用的资源、使用判断或决策的标准。①明确思维的目的：根据时间限制的标准，评判性思维的目的有两类，即短期目的和长期目的。②拥有适当的知识：为确保有适当的知识，应思考相关环境、必备知识、错误允许空间和时间限制四个方面。③不合理决策的潜在问题。④运用有用的资源：主要的有用资源包括有经验的同事、护理教育者、护理领导、教科书和杂志上的专业文献资料、学术机构的或医院的政策和程序规范、专业团体和著作，以及患者权利法案。⑤使用判断或决策的标准：将评判性思维用于临床实践的最后思考步骤是判断或决策的标准。在最后做出判断或决策时，护士必需要用一定的标准来确定备择行为方案，衡量它们各自的优点，然后做出结论。