急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎，简称急性肾炎（ACN），是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。多见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。本节主要介绍链球菌感染后急性肾炎。
一、病因和发病机制
本病常因β溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A 组12 型等）感染所致，常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后。感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变轻重并不完全一致。本病主要是由感染所诱发的免疫反应引起，链球菌的致病抗原从前认为是胞壁上的M 蛋白，而现在多认为胞浆或分泌蛋白的某些成分可能为主要致病抗原，导致免疫反应后可通过循环免疫复合物沉积于肾小球致病，或抗原种植于肾小球后再结合循环中的特异抗体形成原位免疫复合物而致病。肾小球内的免疫复合物导致补体激活、中性粒细胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。
二、临床表现和实验室检查
急性肾炎多见于儿童，男性多于女性。通常于前驱感染后1～3 周（平均10d 左右）起病，潜伏期相当于致病抗原初次免疫后诱导机体产生免疫复合物所需的时间，呼吸道感染者的潜伏期较皮肤感染者短。本病起病较急，病情轻重不一，轻者呈亚临床型（仅有尿常规及血清C3异常）；典型者呈急性肾炎综合征表现，重症者可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，常可在数月内临床自愈。本病典型者具有以下表现。
1.尿异常 几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约40%患者可有肉眼血尿，常为起病首发症状和患者就诊原因。可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者（＜20%患者）可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。尿沉渣除红细胞外，早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多，并可有颗粒管型和红细胞管型等。
2.水肿 80%以上患者均有水肿，常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。
3.高血压 约80%患者出现一过性轻、中度高血压，常与其钠水潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。
4.肾功能异常 患者起病早期可因肾小球滤过率下降、钠水潴留而尿量减少（常在400～700ml／d），少数患者甚至少尿（＜400ml／d）。肾小球功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症。多于1～2 周后尿量渐增，肾小球功能于利尿后数日可逐渐恢复正常。仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭，易与急进性肾炎相混淆。
5.免疫学检查异常 起病初期血清C3 及总补体下降，于8 周内渐恢复正常，对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示近期内曾有过链球菌感染。另外，部分患者起病早期循环免疫复合物及血清球蛋白可呈阳性。
三、治疗
本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜应用激素及细胞毒药物。
1.一般治疗 急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应予低盐（每日3g 以下）饮食。肾功能正常者不需限制蛋白质入量，但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并以优质动物蛋白为主。明显少尿的急性肾衰竭者需限制液体入量。
2.治疗感染灶 以往主张病初注射青霉素10～14d，但其必要性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后（尿蛋白少于+，尿沉渣红细胞少于10 个／HP）应考虑做扁桃体摘除，术前、术后两周需注射青霉素。
3.对症治疗 包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症的发生。通常利尿治疗有效。利尿后高血压控制仍不满意时，可加用降压药物。
4.透析治疗 少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时给予透析治疗以帮助患者度过急性期。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。
5.中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期仍以清热利湿为主，佐以养阴，不可温补。
四、主要护理问题
1.体液过多 与肾小球滤过率降低有关。
2.知识缺乏 与不了解用药及预后有关。
3.疼痛 因肾实质肿大，撑胀肾被膜，牵扯感觉神经末梢所致。
五、护理措施
1.休息 急性期应卧床休息直至水肿消退、尿量增多。肉眼血尿或明显镜下血尿消失，血压恢复正常，可起床逐步增加活动。
2.饮食和入量 急性期对蛋白和水分应予一定限制，对有水肿或高血压者应限制食盐的摄入，2～3g／d 为宜，水肿明显和尿量减少者还应限制水分摄入，水的入量不超过尿量与不显性失水之和；肾功能减退有氮质血症者应限制蛋白质摄入，20g／d 为宜，应尽量多摄入优质动物蛋白质，补充各种维生素。
3.控制感染 有感染灶时遵医嘱给予抗菌药，指导和协助患者注意保暖、预防感冒、注意个人卫生、保持口腔和皮肤清洁。
4.高血压的治疗 轻度高血压一般经休息、低盐饮食和利尿等治疗后常可使血压恢复正常，中、重度高血压应遵医嘱给予药物治疗。有高血压脑病者应迅速降压，凡用降压药物静脉滴注降压者应床旁密切观察血压变化。
5.遵医嘱给予利尿剂，注意观察用药效果。
6.有心衰、肾衰者给予相关处理。
7.准确记录出入量，每日测体重。每日评估水肿部位，协助病人控制入量。
8.出院指导
（1）适量锻炼增加抵抗力，减少感染机会。如有感染及时应用肾毒性小的抗菌素。
（2）定期到医院复查。
六、预后
绝大多数患者于1～4 周内出现利尿、消肿、降压，尿化验也常随之好转。血清C3 在4～8 周内恢复正常，病理检查亦大部分恢复正常或仅遗留系膜细胞增生。但少量镜下血尿及微量尿蛋白有时可迁延半年至一年才消失。仅有不足1%的患者可因急性肾衰竭救治不当而死亡，且多为高龄患者。
本病的远期预后各家报道不一，但均认为多数病例预后良好，可完全治愈，约6%～18%病例遗留尿异常和（或）高血压而转为慢性，或于“临床痊愈”多年后又出现肾小球肾炎表现。一般认为老年患者，有持续性高血压、大量蛋白尿或肾功能损害者预后较差，散发者较流行者预后差；肾组织增生病变重，伴有较多新月体形成者预后差。