第十一章 腹泻
腹泻是指排便次数较平时增加，且粪质稀薄，含有黏液、脓血、未消化的食物及脱落的肠黏膜等。腹泻时常伴有腹痛及里急后重感。
正常排便次数因人而异，每天2～3 次或隔2～3 d 一次。但排出水量每天不应超过200 ml；粪便成形，不含有异常成分。
腹泻发生后病程不足2 个月者为急性腹泻，超过2 个月者为慢性腹泻。
【临床表现】
1．起病及病程 起病急剧伴发热常见于肠道感染性疾病。短期内集体发病见于细菌性食物中毒、化学药物中毒，患者有持续性或阵发性腹部绞痛，呕吐较剧，可呕出胆汁。进食鱼、虾、蛋类后发病，应考虑食物过敏性腹泻。在长期应用广谱抗生素、糖皮质激素或癌症化疗过程中出现顽固性腹泻，应考虑真菌性肠炎。精神性腹泻多在情绪紧张、精神忧虑时发生或加重，无器质性病变。血吸虫病、炎症性肠病、肠激惹综合征、吸收不良综合征和结肠憩室炎等引起的腹泻，可长达数年或数十年，且常呈间歇性发作。结肠癌引起的腹泻很少超过2年。
2．腹泻次数及粪便性质 急性感染性腹泻，每天排便次数多达10 次以上。如为细菌感染，常有黏液或脓血便；阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。慢性腹泻，多数每天排便次数少，但粪便稀薄，亦可带黏液、脓血，见于慢性痢疾、结肠癌、直肠癌。粪便中带黏液而无病理成分者常见于肠激惹综合征。渗透性腹泻粪便多有不消化食物、泡沫及恶臭，每天粪便排出量＜1000ml。分泌性腹泻多为水样便，排便量每天＞1000ml，甚至可达数千毫升，粪便带脓血及黏液。
3．腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹痛明显。小肠疾病的腹痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显；结肠疾病的腹痛多在下腹，便后疼痛常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。
4．诱因、缓解或加重的因素 饮食不当、吃不洁食物、受凉、过劳、精神创伤等常诱发腹泻；渗透性腹泻，禁食后腹泻可在24～48 h 后缓解；分泌性腹泻，禁食24～48 h 腹泻仍不止。
5．伴随症状
（1）呕吐：进食后数小时内呕吐、腹泻、腹痛，常为食物中毒或肠变态反应性疾病等。
（2）腹痛：腹泻伴痉挛性下腹痛，排便后减轻或消失，常见于结肠病变，腹痛位于脐周或右下腹；排便后不缓解者，多见于小肠病变。
（3）里急后重：提示病变在乙状结肠下段或直肠，如细菌性痢疾、阿米巴痢疾、结肠癌、结肠憩室、溃疡性结肠炎、直肠癌、空肠结核等。
（4）发热：常见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾、食物中毒、急性出血性坏死性肠炎、淋巴瘤、结肠癌、直肠癌、肠结核等。
（5）腹胀：见于肠结核、克罗恩病、部分肠梗阻、乳糜泻等。
（6）消瘦：见于小肠吸收不良的各种疾病、肠结核、胃肠道癌、甲状腺功能亢进症。
（7）皮肤改变：食物过敏常有荨麻疹；乳糜泻有疱疹样皮炎；溃疡性结肠炎、肠结核可有结、节性红斑；类癌综合征、胰性霍乱综合征可有皮肤潮红；糙皮病可有舌炎、对称性皮炎。
（8）哮喘见于类癌综合征、食物过敏等。
（9）严重消化性溃疡应考虑卓-艾综合征。
（10）失眠、健忘、头晕等，常提示肠激惹综合征。
【护理措施】
1．病情观察
（1）排便状态及粪便性状：不同原因引起的腹泻，可产生不同的粪便。通过粪便的颜色、气味、形态、量、混入物、化验结果的观察，以及排便次数、时间和进食关系的了解，可查明病因，获得诊断依据，提供有效的治疗和护理措施。应注意正确记录大便次数、量、性状，及时送验大便标本。
（2）伴随症状：腹泻的伴随症状对诊断及鉴别诊断有重要意义。通过消化道及全身症状观察，可及时了解病情演变和转归，为明确诊断和有效治疗提供线索。
（3）脱水：密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志变化，注意有无口渴、口唇黏膜干燥、皮肤弹性下降、尿量减少、神志淡漠或烦躁等脱水症状，有无肌肉软弱无力、腹胀、肠麻痹、心律不齐、心电图出现U 波等低血钾表现。
2．合理休息 建立清洁、整齐、美观的医疗环境，保证患者安静、舒适休息。频繁腹泻、全身症状明显者应卧床休息，注意腹部保暖，可用热敷。避免腹部压迫、按摩和腹压增高等机械性刺激，可减少肠蠕动，有利于减轻腹泻症状，并减少能量消耗。腹泻症状减轻后或腹泻不重者可适当活动。
3．饮食护理
（1）给予少渣、少纤维素、易消化的流质及半流质，脂肪不宜过多。忌食生冷及刺激性饮食。避免植物纤维及生冷、刺激性食物造成机械性刺激，促进肠蠕动；脂肪过多会造成消化、吸收障碍，增加病变肠道负担。
（2）腹泻好转后逐渐增加食量，如能适应，不必过分限制饮食。对食欲差的患者应鼓励进食，可避免发生营养障碍，有利于体力恢复，维持体重，增强抵抗力。
4．做好补液的护理 对轻中度脱水患者可采用口服补液方法；也可在静脉补液的同时给予口服补液盐，以及时补充水和电解质，防止水和电解质紊乱。
口服补液配方为每升水中含葡萄糖20 g、氯化钠3．5 g、碳酸氢钠2．5 g、氯化钾1．5 g。此配方溶液渗透压与血浆渗透压近似，使用效果良好，无不良反应。轻度脱水患者需1000～1500ml（小儿40～50 ml／kg），中度脱水1500～3000ml（小儿60～90ml／kg），4～6h 内服完。口服补液盐可少量、多次喂服；为预防恶心，可在口服液中加入少量果汁或柠檬汁；配好的液体应注意保温，并严格交班。
5．用药的护理
（1）肠道感染常用喹诺酮类抗菌药，或氨基糖苷类抗生素，使用时注意观察症状的改善情况及药物不良反应。如喹诺酮类药物可有恶心、呕吐、厌食等不良反应；氨基糖苷类抗生素可有肾脏损害，鼓励患者多饮水，遵医嘱定期检查尿常规。
（2）解痉药的应用：在明显腹痛时，按医嘱应用阿托品、东莨菪碱（654～Ⅱ）、洛哌丁胺（易蒙停）等，利用阿托品类药物对抗乙酰胆碱的作用，解除胃肠痉挛，抑制肠蠕动，以达到缓解腹痛和止泻的目的，增加患者舒适感。但止泻后可使毒素吸收，加重中毒症状，故在小儿腹泻时原则上不使用或慎用。
（3）一般止泻药有活性炭、鞣酸蛋白、碱式碳酸铋（次碳酸铋）等，是收敛性止泻药，颗粒表面积大，可吸收水分和有毒物质。用药时要注意记录大便次数、性状和量，了解患者对药物的反应。一旦腹泻得到控制即停止。用药过程中大便颜色变黑是正常现象，勿认为消化道出血。事先向患者解释清楚，以免误解。
6．减轻肛周刺激，保护局部皮肤 排便后用柔软布巾清洗肛门，局部行湿热敷，用毛巾或一片棉垫直接盖在肛门口数分钟；条件允许可坐浴后涂无菌凡士林或抗生素软膏，减轻疼痛，促进愈合。
7．防止传染性疾病 一旦考虑细菌感染，采取隔离措施。护理患者后应洗手消毒，患者衣服、排泄物、便器、食具严格消毒，防止交叉感染。
【健康教育】
1．保持情绪稳定 精神紧张及不安，易刺激自主神经造成肠蠕动增加及黏液分泌亢进，因此，尽量避免各种刺激及不良情绪，指导家属提供患者的精神支持，可通过解释、鼓励和提高其认知水平来使患者情绪稳定。
2．注意合理休息 告知急性发作、全身症状明显的患者应卧床安静休息，注意腹部保暖，可用热敷。避免腹部压迫、按摩和腹压增高等机械性刺激，以减弱肠道运动，减少排便次数，同时也有利于减轻腹痛。慢性、轻度发作患者可适当活动。
3．建立并维持良好的生活方式 指导患者生活要有规律，注意劳逸结合。尤其对功能性腹泻和便秘患者，应帮助其合理安排工作和生活，建立理解、和睦的家庭关系。适当参加文体活动以增强体质。
4．饮食卫生 指导患者进行饮食疗法，说明饮食对预防和治疗腹泻、便秘的重要性。腹泻患者多食清淡、少渣、富含营养的食物，冷藏食品应彻底加热煮透，避免暴饮暴食。在肠道传染病流行季节，注意饭前便后勤洗手，养成良好的卫生习惯。
5．正确观察及留取粪便标本 告知患者准确描述粪便性状的必要性，教会患者正确采集标本的方法及注意点。采集粪便标本要新鲜，不可混入尿液；应选择带脓血和黏液部分，如无脓血或黏液，可就粪便表面不同部位及粪端采取；一般检查需要留取5～10 g 粪便；如检查阿米巴原虫时，收集标本前先将便盆加温至37℃左右（因阿米巴滋养体在体外遇冷易死亡），保温立即送验；粪便隐血试验前3 d，避免服用铁剂和摄入动物血、肝及大量绿叶蔬菜，以防出现假阳性。
6．用药指导 介绍相关药物的药名、作用、剂量、用法，给药时间及不良反应，注意勿滥用止泻药或导泻药，以免造成便秘和药物依赖。
7．及时发现并发症 告知患者如腹泻严重时出现口渴、皮肤干燥、弹性下降、尿量减少、高热、心悸、烦躁等症状，便秘者出现持续大便变细时，均应立即就医。