第六节 肠梗阻
任何原因造成的肠腔内容物正常运行或通过发生障碍，即称为肠梗阻。它是外科常见的急腹症，它不仅引起肠壁形态和功能改变，更重要的是引起全身性生理紊乱。随着对肠梗阻病理生理的深入了解和各种诊疗措施的应用，对本病的诊治有很大进展。死亡率也从本世纪初的＞50%降低到目前＜10%。但重症肠梗阻死亡率仍很高。
一、病因及分类
根据肠梗阻发生的基本原因可分为三类：
1.机械性肠梗阻 临床上最常见。主要是由于各种原因引起肠腔变窄，肠内容物通过障碍。
（1）肠腔堵塞：粪便、胆石、异物、寄生虫等。
（2）肠管受压：黏连常压迫、肠管扭转、嵌顿疝或受肿瘤压迫。
（3）肠壁病变：先天性肠道闭锁、狭窄、炎症和肿瘤等引起。
2.动力性肠梗阻 无器质性肠腔狭窄，主要由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌层功能紊乱，肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物停止运行。
（1）麻痹性肠梗阻常由于腹膜炎，腹部大手术等引起。
（2）痉挛性肠梗阻较少见，但可见急性肠炎，肠道功能紊乱或慢性铅中毒等。
3.血运性肠梗阻 由于肠系膜血栓，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹，肠内容物不能通过。按肠壁血液供应有无障碍可分为：
（1）单纯性肠梗阻：肠内容物通行受阻，但肠壁血运正常。
（2）绞窄性肠梗阻：肠梗阻同时伴有肠壁血供障碍。
按肠梗阻部位可分为高位（如空肠上段）和低位（回肠末段和结肠）两种。
按梗阻程度可分为完全性肠梗阻和不完全肠梗阻。
肠梗阻在病情变化过程中，上述类型是可以相互转换的。
二、病理生理
肠梗阻尽管发生原因不同，但都将出现肠管局部和全身一系列病理及生理变化。
1.肠膨胀 由于梗阻部位以上的气体、液体造成。液体主要来自胃肠道分泌液；气体大部分是咽下的空气，部分是由血液弥散入肠腔内及肠道内容物经细菌分解、发酵产生。梗阻部位越低，时间越长，肠膨胀越明显；当肠管不断扩张，肠腔内压力不断升高，肠壁变薄，肠壁血供障碍。表现为肠壁静脉回流受阻，肠壁充血水肿，增厚，呈暗红色。由于组织缺氧，毛细血管通透性增加，肠壁上有出血点，并有血性渗出液进入肠腔和腹腔。随着血运障碍的进一步加重，肠管可出现缺血、坏死而引起溃疡穿孔。
2.水和电解质丧失 大量液体丢失是急性肠梗阻引起的一个重要病生理改变。胃肠道的分泌物每日达7000～8000ml，正常时绝大部分通过小肠再吸收回到全身循环系统。肠梗阻时回吸收停止加上液体自血液内向肠腔内渗出，大量积存在肠腔内，等于丧失体外，再加上呕吐，不能进食，可迅速导致血容量减少和血液浓缩。胆汁、胰液及肠液均为碱性；同时组织灌注不良，酸性代谢产物增加，尿量减少，易引起严重代谢性酸中毒。大量的K+丢失可使肠壁肌活力减退，加重肠腔膨胀。
3.感染和中毒 梗阻以上肠腔内细菌大量繁殖，产生大量毒素。小肠壁通透性增加，易引起腹腔感染，并经腹膜吸收引起全身性中毒。
严重的体液丧失，使血液浓缩，血容量降低，电解质紊乱，酸碱失衡，细菌感染、毒血症等都可引起休克。当病情进一步加重，发生肠穿孔、腹膜炎时，病人可因急性肾功能、呼吸及循环功能衰竭而死亡。
三、临床表现
肠梗阻虽有不同分类，但有着一些共同的表现，即腹痛、腹胀、呕吐。
1.腹痛 一般为阵发性绞痛伴高调肠鸣音。当病人出现腹痛间歇期缩短，腹痛持续、剧烈时，应考虑为可能出现绞窄性肠梗阻。晚期的麻痹性肠梗阻可出现持续性胀痛。
2.呕吐 早期可出现反射性呕吐，呕吐物多为食物或胃液。晚期因为梗阻部位不同，呕吐出现的时间和性质有所不同。高位小肠梗阻呕吐出现早，频繁。呕吐物主要是胃液、胆汁、胰液、十二指肠液等。低位肠梗阻出现晚，呕吐物呈“粪样”。绞窄性肠梗阻呕吐物为血性或棕褐色液体。
3.腹胀 腹胀一般出现较晚。高位梗阻腹胀不明显，低位梗阻腹胀明显，遍及全腹。若出现不对称性腹胀，腹部触及有压痛的包块，有腹膜刺激征，可能出现了绞窄性肠梗阻。
4.停止排便排气 完全性肠梗阻的病人不再有排便排气，但不全性肠梗阻可有多次少量的排便排气，绞窄性肠梗阻可排出黏液性血便。
四、治疗原则
肠梗阻的处理原则是矫正因肠梗阻引起的全身的生理紊乱及解除梗阻。包括：
1.基础疗法 应用胃肠减压、静脉补液及应用抗生素防治感染等措施，以纠正病人的水、电解质紊乱、酸碱失衡；改善病人一般情况；防治感染和中毒。
2.解除梗阻
（1）非手术治疗：
1）禁食及胃肠减压。
2）静脉补液以纠正水电解质失衡及酸中毒，必要时输血。
3）应用抗生素，防治感染。
4）半卧位，有利于膈肌下降，减轻腹胀对呼吸循环的影响。
5）明确诊断后可用阿托品等缓解疼痛，禁用吗啡类镇痛药，以免掩盖症状，贻误治疗。
6）可试用中医中药治疗、灌注生植物油等。
（2）手术治疗：是肠梗阻重要治疗手段。
1）手术适应证：绞窄性肠梗阻及由肿瘤、先天性畸形引起的肠梗阻；以及非手术治疗无效的病人。
2）手术方法：①解除引起梗阻的原因；②肠切除肠吻合术；③短路手术，适用于晚期肿瘤，局部不能切除以解除梗阻时；④肠造口术或肠外置术。
五、护理评估
1.现病史
（1）病人一般资料：年龄、性别、饮食习惯。
（2）了解病人腹痛、腹胀等症状出现的时间及动态变化；是否有排便排气？最后一次排便的时间等；呕吐的时间、频度，呕吐物的量、颜色和性质。
（3）病人有无水电解质及酸碱失衡的症状、体征。
（4）病人神志及生命体征的情况及动态变化。
（5）病人的各项检查结果。
2.身体评估
（1）进行腹部检查时应注意是否有肠型、蠕动波。腹胀是否对称。
（2）触诊时单纯性肠梗阻可有轻度压痛，但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻时会有固定压痛及腹膜刺激征。
（3）叩诊往往呈鼓音，但当有绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，可有移动性浊音。
（4）听诊时有肠鸣音亢进，气过水声，为机械性肠梗阻；麻痹性肠梗阻时听诊肠鸣音减弱或消失。
（5）注意病人全身情况。梗阻晚期或出现绞窄性肠梗阻时，病人可出现口唇干燥，眼窝内陷，皮肤弹性丧失，尿少或无尿等明显的缺水症。还可出现脉搏细弱，血压下降，面色苍白，四肢冰冷等中毒性休克表现。
3.既往健康状况
（1）既往是否有腹部手术史、克隆病、溃疡性结肠炎、结肠憩室、疝气、肿瘤的情况。
（2）是否有结肠直肠肿瘤的家族史。
4.心理社会情况评估 病人可能对诊断过程中的检查产生紧张。肠梗阻引起的腹痛、腹胀、呕吐等症状会使病人出现烦躁、焦虑及恐惧。护士应帮助病人表达自己的情绪，并帮助病人了解检查结果和治疗方法。
5.实验室及辅助检查的评估
（1）实验室检查：无特异性检查。晚期由于失水和血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白、红细胞比积都有增高，尿比重增高。由于体液、电解质丢失，血钾、钠、氯浓度降低。当出现酸诊断时，可出现血pH 增高，二氧化碳结合力下降。
（2）X 线检查：当怀疑有肠梗阻时，应拍左侧卧位及立位的X 线片。X 线片中可见多数液平面及气胀肠袢。横膈下有游离气体时表示有肠穿孔。但当有绞窄性肠梗阻时，X 线片检查常常是正常的，因此，X 线片正常，不能排出肠梗阻发生。
六、护理诊断/问题
1.疼痛 肠道局部缺血、或肠道肌层强烈收缩引起。
2.腹胀肠梗阻，肠腔积液积气引起。
3.体液不足 呕吐及肠腔积液造成体液丢失引起。
4.焦虑 病人身体严重不适、疲倦，对检查及治疗不了解引起。
5.潜在的并发症：感染及休克与肠梗阻有关。
七、护理目标
1.减轻疼痛不适。
2.维持体液酸碱平衡。
3.减轻焦虑。
4.避免发生并发症。
八、护理措施
一般护理：
1.禁食并维持有效的胃肠减压妥善固定胃管；注意保持引流管的通畅，并记录引流液的颜色、性状及量；当出现血性引流液时，应考虑为绞窄性肠梗阻。
2.静脉补液，以纠正水电解质失衡及酸中毒。
（1）监测并记录每日出入量：包括呕吐、胃肠减压及肠腔积液的估计。必要时安置尿管，记录每小时尿量。
（2）严格遵医嘱正确补充液体。
3.病人生命体征平稳可取半卧位，有利于膈肌下降，减轻腹胀对呼吸循环的影响。
4.明确诊断 无绞窄性肠梗阻后可用阿托品等抗胆碱类药物缓解疼痛，禁用吗啡类镇痛药，以免掩盖症状，贻误治疗。
5.密切观察病人病情变化，当病人出现以下情况时应考虑是否出现绞窄性肠梗阻：
（1）腹痛持续并加剧，腹痛间隙缩短。
（2）腹胀不对称腹部有压痛性包块。
（3）有明显的腹膜刺激征，白细胞计数逐渐上升，体温增高。
（4）呕吐物、胃肠减压及排便中有血性液体出现。
九、手术后的护理
1.腹部手术护理常规。
2.密切观察病情，及早发现术后并发症：肠梗阻或出现瘘。当病人主诉体温增高，出现腹痛、腹胀等异常情况时，及时报告医生。
十、健康教育
1.向病人及家属讲解胃肠减压对治疗疾病的意义，取得配合。
2.鼓励病人术后早期下地活动，以促进胃肠道功能的恢复。
3.出院后注意饮食调节，勿暴饮暴食。
4.注意保持大便通畅。
5.有腹痛、腹胀等不适症状及时就医。