吞咽困难
吞咽困难是指固体或液体食物从口、咽、食管推进至胃的过程中受到阻碍的一种病理状况。
【临床表现】
吞咽困难患者常表现为液体或固体食物进入口腔、吞下过程发生困难，或吞下时发生呛咳、噎食。可有面部肌肉左右不对称、双唇不完全闭合、流涎；有时出现咀嚼食物时间延长、口腔内留有食物、食物从鼻腔反流、胸口食物堵塞感、进食后声音改变等。
吞咽困难患者可发生口腔感染、脱水、电解质紊乱、营养不良、吸入性肺炎，甚至误咽引起窒息等并发症，出现相应的临床表现。
【护理措施】
1．护理评估
1）有无吞咽困难及其程度。
（1）吞咽运动评估：在患者意识清晰并理解指令的前提下，用棉签或压舌板刺激口腔、咽黏膜，观察吞咽反射、咳嗽反射及呕吐反射情况。
（2）进食试验：选择糊状食物，让患者在45°半卧位或坐位下进行进食评价，观察进食时食物经口情况，咀嚼时间，吞咽时有无呛咳、异常声音，吞咽时头部姿势、喉结上下移动情况。观察在真实环境下进食的食物性状及进食反应、进食量及时间。评估过程中，为防止误咽或窒息，常规备好吸痰器及气管穿刺和切开包。
（3）吞咽能力分级：根据上述评价情况，将吞咽能力进行标准分级。
重度：完全不能经口腔摄食。
中度：部分食物能经口腔摄食，但不能完全维持营养，需其他途径辅助营养。
轻度：轻度吞咽困难，完全经口摄食。
正常：具有正常摄食、吞咽能力。
2）吞咽困难对机体的影响 有无紧张、悲观、易激怒或抑郁等负性心理；有无脱水、营养不良和发热、肺部感染等并发症。
2．摄食护理
1）环境及心理准备 营造一个轻松、愉快、整洁的进食环境。进餐前先安排患者休息30 min，协助完成排便、洗脸、洗手、刷牙等准备，帮助患者拥有良好的心态配合进食。
2）体位 进食时的体位应因人、因病情而异。
（1）仰卧位30°～60°，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧。
（2）侧卧位采用健侧卧位。
（3）坐位，头正中直立，头略向前倾，或颈部向患侧旋转，躯干直立，身体充分支撑，患侧手放于桌上。严禁在水平仰卧及患侧卧位下进食。为预防食管反流，进食后应保持坐立位0．5～1 h 以上。
3）喂食工具 吃、喝均用茶匙，避免用吸管喝水。
4）食物要求。
（1）食物的性状：密度均一，通过咽及食管时容易变形，黏稠的液体或膏状的食物如豆腐脑、藕粉羹等。
（2）食物的温度应适宜，不宜太高或太低。
（3）避免的食物：干的、脆碎的食物，如烤面包、饼干；难嚼的、坚硬的食物，如大块肉、花生；带骨头的食物；热的、稀的水样食物。
5）喂食过程。
（1）进食前备好床边吸引器，确定无松动的牙齿。
（2）喂食速度宜慢，要有充分时间咀嚼、吞咽。
（3）每次少量摄入，约喂茶匙大小的食物。
（4）在吞咽功能比较好的一侧喂送食物。
（5）在下一口摄入前，一定确保前一口已经吞咽完毕。
（6）在哽咽、咳嗽时停止喂食，并且给予休息。
（7）服药时应谨慎（如片剂、胶囊）。如果需要，将药片磨碎后再口服。
（8）喂食前后保持口腔清洁。
（9）喂食过程中，患者保持高度的注意力。保持环境安静平和，避免说话、大笑或其他干扰，以减少分心；避免在患者困倦、意识丧失、疲乏或不合作时喂食；对于易疲乏的患者应少食多餐。
3．管饲护理 对于重度吞咽困难患者应及早给予鼻饲、胃造口肠道内营养或肠道外营养。若喂食量不够或者喂食失败，应考虑插胃管鼻饲食物。如果吞咽困难持续时间较长，或胃管反复被患者拔除，可采用经皮内镜胃造瘘术（PEG）进行肠道内营养。
肠内营养支持的原则为先少后多，少量多次。开始每次100～150 ml，如患者无不良反应，应逐渐加量，每次可达300～400 ml，每天总量达2 500 ml。食物种类选用自制混合奶、面糊、米汤，还可以加其他营养成分。对吞咽困难合并咳嗽反射消失者，肠道内营养易致吸入性肺炎，可采取单纯肠道外营养。肠道外营养易使肠道黏膜萎缩，黏膜屏障作用降低，故不提倡长期应用。
【健康教育】
1．介绍疾病相关的基本知识，让患者及其家属了解疾病的发展和预后，明确康复护理的重要性。吞咽困难易引起一系列的并发症，如脱水及营养不良，误咽者可发生吸入性肺炎，甚至危及生命。只要护理得当，并发症是可以预防的。另外，只要坚持不懈地康复锻炼，吞咽功能也可以改善。
2．帮助患者保持良好的心理状态 护理人员热情、诚恳地帮助患者解决日常生活困难；同时争取家庭配合，增进亲情间的交流。当患者经过训练取得一定进步时要鼓励，使患者得以安慰，增强康复信心，以良好的精神状态投入吞咽功能的康复锻炼中。
3．定期随访 根据患者病情，确定随访时间，让患者及其家属懂得随访的重要性，了解随访内容。内容主要如下。
（1）评估患者吞咽功能，并根据恢复情况调整康复训练计划。
（2）检查有无并发症，如吸入性肺炎、营养不良等，并给予相应处理。
若患者出院时仍存在吞咽困难，出院后直接回家的，需向患者及其照顾者培训所有的护理措施。