泌尿系统肿瘤
泌尿及男生殖系统各部均可发生肿瘤，大多数为恶性。最常见的是膀胱癌，其次是肾癌。在我国，过去较为多见的阴茎癌现已很少见，而以往较少见的前列腺癌有明显增长趋势。
一、肾癌
肾癌亦称肾细胞癌、肾腺癌，是最常见的肾脏恶性肿瘤。高发年龄为50～60 岁，男女发病比例约为2：1。
（一）临床表现
主要为血尿、肿块和疼痛。早期无明显症状。
1.血尿 间歇、无痛性肉眼血尿为常见症状，但此时肿瘤往往已穿入肾盏、肾盂，并非早期症状。
2.肿块肿瘤较大时可在腹部或腰部发生肿块，质坚硬。
3.疼痛 常为腰部钝痛或隐痛，系肿块增长，充胀肾包膜所致。
4.肾外表现 常见的肾外表现有低热、高血压、红细胞沉降率快、消瘦、贫血等。若肾静脉和腔静脉有癌栓，同侧阴囊可见精索静脉曲张。约有10%病人因转移灶症状，如病理性骨折、神经麻痹、咯血等而就医。
（二）诊断要点
1.症状与体征 有无痛性肉眼血尿、腰腹部肿块、腰部疼痛，或出现全身症状，如高血压、贫血、消瘦、发热等应警惕肾癌的可能性。
2.影像学检查可诊断肾癌及浸润范围，可有红细胞沉降率增快。
（三）处理原则
肾周围筋膜及脂肪、肾门淋巴结的根治性肾切除。术前行肾动脉栓塞治疗，可减少术中出血。肾癌放射及化学治疗效果不好，免疫治疗对转移癌有一定疗效。肾癌直径小于3cm，可以行保留肾组织的局部切除术。肾癌单个转移癌可在手术时一并切除。
二、膀胱癌
膀胱癌是泌尿系最常见的肿瘤。高发年龄为50～70 岁，男女发病比例约为4：1。
（一）病因
研究发现在染料、橡胶塑料、油漆等工业或生活中长期接触苯胺类化学物质，如β萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯，容易诱发膀胱癌。色氨酸和烟酸代谢异常可引起膀胱癌。吸烟也是膀胱癌重要致癌因素。其他如膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石等也可能是膀胱癌的诱因。
（二）临床表现
1.血尿 常以间歇、无痛性肉眼血尿而就医，多为全程血尿，终末加重。出血量多少不等，严重时有血块，但与肿瘤大小、数目、恶性程度并不一致。出血可自行停止，容易造成“治愈”或“好转”的错觉。
2.尿频、尿痛 膀胱刺激症状常因肿瘤瘤体较大或侵入肌层较深所致，肿瘤坏死、溃疡和合并感染时更明显，属晚期症状。
3.排尿困难和尿潴留 发生于肿瘤较大或堵塞膀胱出口时。
4.其他 肿瘤浸润输尿管口可引起肾积水。晚期有贫血、浮肿、腹部肿块等表现。
（三）诊断要点
1.症状与体征 出现无痛性肉眼血尿应考虑泌尿系肿瘤。
2.影像学和膀胱镜检查 可诊断膀胱癌，活组织检查可进行病理分级和分期。
（四）处理原则
以手术治疗为主的综合治疗。
1.手术治疗 根据肿瘤的病理及病人全身情况选择手术方法。原则上Ta、T1和局限的T2期肿瘤，可采用保留膀胱的手术；较大的、多发的、多次复发以及T2、T3期肿瘤应行膀胱全切除术。
（1）表浅膀胱癌（Tis、Ta、T1）常用方法为经尿道切除术，此法简单易行，创伤小，恢复快。亦可经膀胱开放手术、膀胱内药物灌注治疗。Tis 若癌细胞分化不良发展为浸润性癌时，应行膀胱全切除术。
（2）浸润性膀胱癌（T2、T3）除分化良好、局限的T2期肿瘤可经尿道切除外，T2、T3期一般根据浸润范围选择膀胱部分切除或全切除术。膀胱全切术后须行尿流改道，方法有回肠膀胱术、可控膀胱术、输尿管皮肤造口术等。
2.放射、化学治疗 T4期肿瘤用姑息性放射治疗和化学治疗可减轻病状。化学治疗可选用顺铂、阿霉素、甲氨喋呤、长春新碱等。
3.预防复发 凡保留膀胱的手术治疗，半数以上病人在2年内肿瘤复发。因此术后应严密随诊，每3 个月复查膀胱镜1 次，一年无复发者酌情延长复查时间。膀胱灌注BCC、丝裂毒素、阿霉素、塞替派、羟喜树碱等抗癌药，可预防或推迟肿瘤复发。
三、前列腺癌
前列腺癌在欧美发病率极高，我国比较少见，但近年发病率迅速增加。多见于老年男性。
（一）病因
尚不清楚，可能与环境、遗传、饮食、性激素等有关。
（二）临床表现
早期无明显临床症状，有些在直肠指诊或前列腺增生手术标本中偶然发现。当肿瘤较大时可出现与前列腺增生相似的症状，如排尿困难、尿潴留、血尿等。晚期可出现骨痛、病理性骨折或脊髓受压等转移灶的病状。部分病人以转移症状而就医。
（三）诊断要点
1.症状与体征 老年男性出现排尿受阻或骨转移病状者应考虑有前列腺癌可能。直肠指诊可触及前列腺坚硬结节。
2.根据血清PSA 升高、影像学检查、前列腺穿刺活检而确诊。
（四）处理原则
I 期癌可不做处理，严密随诊。局限在前列腺内的Ⅱ期癌可以行根治性前列腺切除术。Ⅲ、Ⅳ期癌以内分泌治疗为主，采用手术或药物（如促黄体释放激素类似物）去势，配合抗雄激素制剂，可提高生存率。放射治疗对前列腺癌的局部控制效果良好。
四、护理
（一）术前评估
1.健康史 了解病人年龄、性别、职业，有无其他伴随疾病。
2.身体状况
（1）局部：血尿程度，排尿状态，肿瘤的位置、大小、数量及浸润程度、癌细胞分化程度。
（2）全身：重要脏器功能状况，有无转移灶的表现及恶性病质。
（3）辅助检查：包括特殊检查及有关手术耐受性检查。
3.心理和社会支持状况 病人及家属对病情、拟采取的手术方式、术后并发症、排尿状态改变的认知程度，心理和家庭经济承受能力。
（二）术后评估
1.康复状况 伤口及尿路内引流管引流情况，切口愈合情况等。
2.尿流改道状况 膀胱全切后输尿管皮肤造口、回肠膀胱或可控膀胱术后有无尿瘘、感染、腹壁输出口愈合情况。
3.心理和认知状况 病人及家属的心理状态，对术后护理的配合及健康教育等知识的掌握情况。
4.预后判断 根据病人的临床表现、特殊检查、手术实际情况和病理学检查结果，评估肿瘤的临床分期和预后。
（三）护理诊断
1.营养失调 低于机体需要量，与长期血尿、癌肿消耗、手术创伤有关。
2.恐惧／焦虑 与对癌症的恐惧、害怕手术、如厕自理缺陷有关。
3.自我形象紊乱 与膀胱全切除尿流改道、造瘘口或引流装置的存在、不能主动排尿有关。
4.有感染的危险 与手术切口、引流置管、肠代膀胱和腹壁存在瘘口有关。
5.潜在并发症 出血。
（四）预期目标
1.病人保持最佳的营养状态。
2.病人恐惧/焦虑减轻。
3.病人能接受自我形象改变的现实。
4.病人感染的危险性下降或未发生感染。
5.病人未发生出血现象。
（五）术前护理
1.心理护理 病人可表现为对癌症的否认，对预后的恐惧及不接受尿流改道，应根据病人的具体情况，做耐心的心理疏导，以消除其恐惧、焦虑、绝望的心理。膀胱癌根治术后虽然改变了正常的排尿生理，但目的是避免复发，延长寿命。早期前列腺癌可长期生存，中晚期前列腺癌多数通过内分泌治疗和放射治疗可望生存5年以上；少数老年人思想保守，不接受睾丸切除术，需进明睾丸切除在局部麻醉下进行，对身体无影响，术后病灶可缩小，甚至转移灶消失。
2.病情观察 病程长、体质差、晚期肿瘤出现明显血尿者，应卧床休息，每日观察和记录排尿情况和血尿程度。
3.饮食 增加热、氮量、食易消化、营养丰富的食品，以纠正贫血、改善全身营养状况。多饮水可稀释尿液，以免血块引起尿路堵塞。
4.术前准备 行膀胱全切除、肠道代膀胱术的病人，按肠切除术准备。拟做双侧输尿管皮肤造口术的病人，术前彻底清洁腹壁皮肤，有利于成形皮肤乳头的成活，防止感染。
（六）术后护理
1.观察生命体征 较大肾肿瘤行肾癌根治和膀胱癌全切除术后，由于手术创面大，渗血可能较多。因此应严密观察生命体征，保证输血、输液通畅。早期发现休克的症状和体征，及时进行治疗和护理。
2.体位 病人术后麻醉期已过、血压平稳，可取半卧位。肾癌根治、腹膜后淋巴清扫的病人，卧床5～7d，避免过早下床活动引起手术部位出血。膀胱全切除术后卧床8～10d，避免引流管脱落引起尿漏。
3.饮食 根治性肾切除术、膀胱部分切除和膀胱全切双输尿管皮肤造口术后，待肛门排气，进富含维生素及营养丰富的饮食。回肠膀胱术，可控膀胱术后按肠吻合术后饮食，禁食期间给予静脉营养。经尿道膀胱肿瘤电切术后6h，可正常进食。多饮水可起到内冲洗作用。
4.观察肾功能 肾癌切除同时行腔静脉取瘤栓术后，需保留导尿并监测24h 尿量、尿蛋白及肾功能，防止肾衰竭；健肾功能的观察见“肾结核肾切除术后护理”章节。膀胱癌全切除术后观察尿液的变化，分别记录双侧肾功能情况。
5.预防感染 定时测体温及血白细胞变化，观察有无感染发生。保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，定时翻身、叩背咳痰。若痰液黏稠予雾化吸入，适当活动等措施可预防感染发生。
6.引流管的护理 ①各种引流管，应贴标签分别记录引流情况，保持引流通畅。回肠膀胱或可控膀胱因肠黏膜分泌黏液，易堵塞引流管，注意及时挤压将黏液排出，有贮尿囊者可用生理盐水每4h 冲洗1 次。②拔管时间：肾癌术后伤口引流管若无引流物排出，2～3d 拔除；输尿管末端皮肤造口术后2 周，皮瓣愈合后拔除输尿管引流管；回肠膀胱术后10～12d 拔除输尿管引流管和回肠膀胱引流管，改为佩戴皮肤接尿器；可控膀胱术后8～10d 拔除肾盂输尿管引流管，12～14d 拔除贮尿囊引流管，2～3 周拔除输出道引流管，训练自行导尿。使用阑尾作输出道者，导尿管留置3 周后逐渐更换较大口径的导尿管，至F14 号为止。
（七）护理评价
1.病人的营养状况有无改善，体重有无增加。
2.病人的恐惧／焦虑是否减轻。
3.病人能否接受自我形象紊乱的现实，主动配合治疗和护理。
4.病人有无感染征象，伤口及血白细胞计数有无异常等。
5.病人有无血尿、创腔血性引流液是否消失，生命体征是否平稳。
（八）健康教育
1.康复指导：①术后适当锻炼，加强营养，增强体质。②禁止吸烟，对密切接触致癌物质者加强劳动保护，可能会防止或减少膀胱肿瘤的发生。③高脂肪饮食，特别是动物脂肪、红肉类是前列腺癌危险因素，豆类、谷物、蔬菜、水果有防癌、减少前列腺癌发病的作用。
2.用药指导 病情允许，术后半月行放疗和化疗。
（1）膀胱癌：膀胱保留术后病人能憋尿者，即行膀胱灌注免疫抑制剂BCG 或抗癌药，可预防或推迟肿瘤复发。每周灌注1 次，共6 次，以后每月1 次，持续2年。灌注时插导尿管排空膀胱尿，以蒸馏水或等渗盐水稀释的药液灌入膀胱后平、俯、左、右侧卧位，每15min 轮换体位1 次，共2h。
（2）前列腺癌：雌激素、雌二醇氮芥、缓退瘤或药物去睾、放射治疗均有副作用，尤其是心血管、肺部并发症，用药期间应严密观察。
3.定期复查 ①肾癌和浸润性膀胱癌术后定期复查肝、肾、肺等脏器功能，及早发现转移病灶。②放疗、化疗期间，定期查血、尿常规，一旦出现骨髓抑制，应暂停治疗。③膀胱癌保留膀胱的术后病人，须定期复查膀胱镜，应反复强调复查的重要性，并说服病人主动配合。
4.自我护理 尿流改道术后腹部佩带接尿器者，应学会自我护理，避免集尿器的边缘压迫造瘘口，保持清洁，定时更换尿袋。可控膀胱术后，开始每2～3h 导尿1 次，逐渐延长间隔时间至每3～4h 1 次，导尿时要注意保持清洁，定期用生理盐水或开水冲洗贮尿囊，清除黏液及沉淀物，若无残余尿，很少发生上行感染。