第四节 肝硬化
肝硬化是一种常见的由一种或多种病因长期反复作用引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。
一、护理评估
1.病史 了解病人有无感染乙型、丙型病毒性肝炎史；了解病人居住环境和职业，是否有疫水接触史，是否长期接触四氯化碳、磷、砷剂等化学毒物史；是否长期服用双醋酚丁、四环素、甲基多巴等药物史；是否长期酗酒以及有无慢性肠炎、慢性心衰、缩窄性心包炎等病史，有无肝豆状核变性、血色病等代谢疾病史。
2.主要临床表现 肝硬化起病隐匿，发展缓慢，病程长，其临床表现分为代偿期和失代偿期，但两期界限不明显。
（1）代偿期：临床表现常不明显，或缺乏特异性，常见乏力、食欲缺乏、口干、恶心、厌油、嗳气及腹胀等，重者可出现呕吐、腹痛、腹泻等。多呈间歇性，劳累时出现或加重，休息和治疗后缓解。
（2）失代偿期：主要出现肝细胞功能减退和门脉高压症两大类临床表现。
1）肝功能减退的临床表现
①全身症状明显：病人消瘦、乏力、低热、营养状况差、皮肤干枯粗糙，面色灰暗黝黑呈肝病面容；可出现口角炎、多发性神经炎、夜盲及浮肿等。其原因与进食少、热量不足、糖、蛋白质、脂肪代谢障碍等有关；②消化道症状：明显食欲缺乏、畏食、上腹饱胀、对脂肪蛋白质耐受性差，容易出现恶心、呕吐、腹泻等。以上症状与肝硬化门脉高压时胃肠道淤血、水肿、消化吸收障碍和肠道菌丛失调有关。若出现黄疸，提示肝细胞严重损害和广泛坏死；③出血倾向和贫血：摩擦处皮肤易见出血点，常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜，月经过多，严重时出现胃肠黏膜弥漫性出血等。出血的原因是多方面的，与肝合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。2／3 的病人呈轻到中度贫血。其原因有营养不良，肠道吸收障碍、胃肠失血和脾功能亢进引起；④内分泌失调：肝功能减退时对雌激素的灭活能力降低，致使雌、雄激素平衡失调，表现雌激素增多、雄激素减少。男性表现性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育和毛发脱落。女性病人有月经不调、闭经、不孕等。并可在面部、颈部、上胸、肩背和上肢出现蜘蛛痣或毛细血管扩张。肝掌是指在手掌的大、小鱼际和指端腹侧出现红斑，与雌激素增多，血管舒张有关。肝功能减退时致继发性醛固酮和抗利尿激素增多，引起水、钠潴留，尿量减少，促进腹水形成。还可见病人面部和其他暴露部位皮肤色素沉着，与肾上腺皮质功能减退有关。
2）门脉高压症表现：门脉系统阻力增加和血流量增多，是形成门脉高压的机制；脾大、侧支循环的建立与开放，腹水是诊断门脉高压症的特征性表现：①脾大：脾因长期淤血而引起轻、中度肿大，部分可达脐下。上消化道大出血后，脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期可有脾功能亢进，表现有白细胞、血小板和红细胞计数减少。②侧支循环的建立与开放：门静脉压力增加后，来自消化道和脾的回心血液流经肝受阻，导致门静脉系统许多部位与体循环之间建立侧支循环。较重要的侧支循环有：食管下段与胃底静脉曲张，系门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等开放沟通。在各种诱因刺激下，可导致曲张静脉破裂出血，发生呕血、黑便、出血性休克等；腹壁与脐周静脉曲张，门脉高压时脐静脉重新开放，与附脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，并以脐为中心向上及向下腹壁延伸；痔核形成：门静脉系统的痔上静脉与腔静脉系统的痔中、痔下静脉吻合扩张形成痔核，破裂时可引起便血；③腹水：腹水是肝硬化失代偿期最突出的表现。失代偿期75%以上有腹水。轻者腹胀，大量腹水出现呼吸困难、心悸、腹部隆起，皮肤绷紧发亮、脐疝、下肢水肿、部分病人出现胸水。
3.心理社会评估 因为肝硬化病程长，预后差，病人易产生焦虑、悲观心理。
4.护理体检 肝病面容、消瘦、面部、颈、上胸可见蜘蛛痣、肝掌、早期肝、脾大，表面光滑、质中等硬，晚期可触及结节或颗粒状，一般无压痛。部分病人腹膨隆呈蛙状腹，可见脐疝，有移动性浊音和低热。
5.辅助检查
（1）血常规：失代偿期有贫血，脾功能亢进时白细胞、红细胞和血小板计数减少。
（2）尿常规：黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加，可见尿蛋白、管型和血尿。
（3）肝功能：失代偿期血清白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白腺蛋白比例降低或倒置。转氨酶轻、中度增高，GPT 增高较明显。
（4）B 型超声波：显示脾肿大，脾静脉和门静脉增宽。腹水时可见液性暗区。
（5）腹水检查：一般为漏出液，如并发腹膜炎时可呈渗出液。
（6）食管吞钡X 线检查：食管静脉曲张，X 线显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损；胃底静脉曲张，可见菊花样充盈缺损。
二、护理诊断
1.舒适的改变 腹胀、肝区疼痛，与门脉高压腹水有关。
2.营养失调 低于机体需要量，与门脉高压胃肠道淤血、消化吸收障碍有关。
3.活动无耐力 疲乏无力，与肝功能减退有关。
4.体液过多 腹水，与门脉高压低蛋白血症有关。
5.焦虑 与病程长、预后差有关。
6.医护合作性问题 潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病、感染，肝、肾综合征，原发性腹膜炎。
三、护理目标
1.病人主诉腹胀、肝区痛消失或减轻。
2.病人，消化功能改善，食欲增加，营养状况好转。
3.病人主诉软弱无力消失或减轻，活动耐力增加。
4.病人腹水消退，腹围减少。
5.病人能够采用有效的防卫措施，克制焦虑、悲观心理。
四、护理措施
1.合理安排休息 肝功能代偿期可适当参加轻工作，防止劳累；失代偿期或有并发症者，应卧床休息，有利减轻肝负担，改善肝血液循环，促进肝功能恢复，促进腹水消退，减轻腹痛症状。
2.饮食 宜选用高热量、高蛋白、富含维生素、适量脂肪和易消化食物。每日热量供给8～13kJ，每日蛋白质100g 左右，以促进肝细胞修复，但有肝性脑病时，应禁食蛋白质；多吃新鲜蔬菜、水果，忌食粗糙、油炸、辛辣等刺激性食物。
3.药物治疗与护理 肝硬化目前尚无特效治疗方法，关键在早期诊断，加强一般治疗，延长代偿期；对失代偿期病人应加强对症治疗，改善肝功能，防治并发症，以及手术治疗。
（1）支持治疗：补充多种维生素和助消化药物，如维生素B 族、C、A、D、E、K、酵母片，畏食、恶心、呕吐症状明显者，可静脉输入高渗葡萄糖，以补充热量，并加维生素C、氯化钾、胰岛素，必要时，可输注复方氨基酸、人体白蛋白、血浆、鲜血等，以促进肝细胞修复，维持水、电解质、酸碱平衡。有出血倾向、营养不良者，可按医嘱给予维生素K、叶酸、肌苷等口服。
（2）抗纤维化治疗：秋水仙碱有抗炎症和抗纤维化作用，对肝储备功能尚好的代偿期肝硬化有一定疗效。剂量每日1g，分2 次服，每周服药5 天。副作用有胃肠道反应，粒细胞减少，长期服用应定期检查血象。另外还可采用中药活血化瘀，能改善症状和肝功能，如丹参：丹参注射液每日10～20ml（相当于生药15～30g）加入10%葡萄糖注射液250ml 静滴，30 天1 疗程，一般用3 个疗程，或丹参饮片每日15～30g，水煎服，用3～6 个月；桃仁：8～15g 煎汤，每天分2～3 次服。还有苦杏仁甙注射液、当归、黄芪、冬虫夏草等均可选用。
4.腹水病人的护理
（1）大量腹水取半卧位，使膈下降，增加肺活量，改善呼吸困难症状。
（2）加强皮肤清洁护理，定时变换体位，保持床垫柔软平整，避免压伤或擦伤皮肤引起感染。有下肢、阴囊水肿者，可用小海绵垫起保护，防止破损渗液导致感染。
（3）低盐或无盐饮食：钠盐限制在每日500～800g（氯化钠1.2～2.0g）；入水量限制在每日1000ml 左右，低钠血症明显者，入水量应限在500ml 以内。
（4）观察利尿剂效果：利尿剂一般以联合、间歇、交替应用为原则，如安体舒通20～40mg每日2 次，必要时同时加用双氢克尿塞或呋塞米，用排钾利尿剂时注意补钾。准确记录24 小时出入液量，定时测量体重、腹围，观察腹水消长情况。利尿效果以每周体重减轻不超过2kg为宜，过快或过强利尿，会引起有效血容量和电解质大量丢失，诱发肾衰竭、电解质紊乱和肝性脑病。
（5）用甘露醇导泻，增加水、钠排出。此外，对大量顽固性腹水需作腹腔穿刺放液，腹水浓缩回输时，应作好相应护理。根据需要按医嘱静脉输注血浆、白蛋白和新鲜血等治疗，以提高血浆胶体渗透压。
（6）对肝功能损害轻和无并发症者，可作各种分流术、断流术和脾切除术等手术治疗，降低门脉压力和消除脾功能亢进症状。
5.心理护理 护士应多关心，体贴病人，主动满足护理需求，介绍肝硬化的有关基本知识，说明保持良好心理，树立治疗信心，可以推迟和延长代偿期，并发动家属和同事多给予支持与鼓励，使其缓解和消除不良心理。
6.并发症的观察与护理
（1）上消化道出血：为本病最常见的并发症。由门脉高压食管、胃底静脉曲张破裂引起。应经常观察病人有无恶心、呕吐、黑粪等表现，如发现大呕血，应立即卧床、禁食、迅速建立静脉通道，及时补充血容量、输液、输血、止血等抢救处理，保持呼吸道通畅，防止诱发肝性脑病。对需急诊进行内镜下食管静脉硬化治疗或静脉套扎治疗术者，应作好术前准备。做好双气囊三腔管压迫止血的护理准备。
（2）肝性脑病：是本病最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。病人正在出血、服用利尿剂等诱因存在时，应密切观察神志变化，如发现有性格改变、行为异常时，应及时告知医师，按肝性脑病护理原则护理。
（3）感染：肝硬化病人由于营养障碍、脾功能亢进，机体抵抗力低下，常易并发各种感染，如肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等。应密切观察病人一般情况，体温变化、腹痛、腹水变化等，发现感染应及时处理，以免加重肝细胞损害。
（4）肝肾综合征：由于大量腹水，使有效循环血容量不足，引起功能性肾衰竭。病人表现有自发性少尿或无尿，氮质血症，稀释性低钠血症和低尿钠症，但肾无重要病理改变，主要是肾血管收缩，导致肾皮质血流量减少和肾小球滤过率持续降低。应积极配合抢救处理，控制和消除诱发因素，严格控制输液量与速度，按医嘱输入右旋糖酐、白蛋白和血管活性药物如多巴胺，改善肾血流量，避免强烈利尿。准确记录出入液量。
五、健康教育
1.心理指导 鼓励病人及时反应心理问题，解除思想顾虑和压力，保持心情愉快，树立治疗信心，可促进康复。
2.饮食指导 坚持肝硬化饮食原则，避免摄入大量蛋白质、粗糙、油煎食物，以免诱发出血、昏迷等，戒除烟、酒嗜好，防止便秘。注意饮食卫生，防止病毒性肝炎、寄生虫及慢性肠道感染。
3.活动、休息指导
（1）根据肝功能代偿或失代偿期掌握活动原则，活动量以不感到劳累和诱发出血等发生为宜。
（2）合理安排休息时间，按时就寝，生活应有规律性，保证充足睡眠。
4.用药指导
（1）指导病人正确用药方法及注意事项，如片剂、丸剂应碾碎后服用，避免诱发出血，通过静脉给予护肝药时宜缓慢滴入，不能自行调速。
（2）避免应用对肝有损害的药物，应在医生指导下用药，不能自行滥用护肝药。
5.出院指导
（1）指导病人根据病情随时调整饮食结构。告诉病人及家属少盐、无盐的具体概念和称量方法。
（2）注意劳逸结合，避免劳累，适当进行体育锻炼，如散步、体操、太极拳等，注意保暖，防止感染。
（3）教会病人正确测量体温、脉搏、呼吸、血压、腹围、体重等方法，并学会观察呕吐物、排泄物的异常变化。
（4）指导病人加强劳动保护，防止各种化学毒物中毒。
（5）出院带药介绍药物名称、剂量、用法必要时提供书面资料。
（6）指导病人门诊随访知识。定期门诊复诊和检测肝功能，发现并发症先兆，应及时就诊。
六、护理评价
1.病人主诉肝区疼痛症状缓解。
2.病人肝功能改善，食欲增加，体重增加，营养状况好转。
3.病人能掌握活动原则，活动耐力增加，活动后未出现乏力、头昏、心悸等症状。
4.病人腹水消退，每日进、出液量基本平衡。
5.病人主诉焦虑、悲观心理消失或减轻。
6.病人提高了自护能力，积极配合治疗与护理，避免和减轻了并发症的发生。