骨髓移植的护理
骨髓移植是指病人的骨髓造血系统经超大剂量化疗和放疗去除后，通过植入异体或自体骨髓来重建造血的过程。通过植入外周血或脐血造血于细胞来实现骨髓移植这一技术又称为造血干细胞移植。造血干细胞移植可广泛用于血液系统及非血液系统疾病的治疗。主要用于治疗再障、白血病、放射病、严重免疫缺陷及很多实体肿瘤。按骨髓的来源可分为异体骨髓移植（同种异基因和同基因骨髓移植）和自体骨髓移植。
一、护理评估
1.病史 了解病人目前所患疾病及曾患疾病；是否输血及次数；曾使用过什么药物；所用的化疗方案及目前是第几次化疗，病人反应如何；有无过敏史等。
2.心理社会评估 了解病人、家属对所患疾病及骨髓移植重要性的认识，对骨髓移植方法、过程的了解程度，是否有充分的思想准备；病人的经济状况如何。因骨髓抑制病人需居住于无菌层流室近1 个月，与外界隔离，加之严重的治疗反应，病人常常出现紧张、恐惧、孤独和失望等心理反应。
3.护理体检 病人的营养状况及体重，有无消瘦、水肿；全身皮肤黏膜有无出血、破损及感染灶，如有无咽部发痒、疼痛，咳嗽、咳痰，肺部啰音等；病人的体温是否正常；肝、脾及淋巴结有无肿大等。
4.辅助检查 移植前需全面进行检查，如复查血象、骨髓象、血型，检查心、肺、肝和肾功能，做咽部、体表和肛周细菌培养等。
二、护理诊断
1.知识缺乏 对BMT 的程序、治疗方案、并发症及出院后的护理不了解。
2.有感染的危险 与大剂量放、化疗及免疫缺陷、骨髓抑制有关。
3.有损伤的危险 与血小板减少有关。
4.营养失调 低于机体需要量，与放、化疗的不良反应及移植物抗宿主病有关。
5.孤独的危险 与出血、感染及缺乏娱乐和交流有关。
6.医护合作性问题 潜在并发症：移植物抗宿主反应。
三、护理目标
1.病人能描述骨髓移植的过程及如何配合治疗及护理。
2.病人降低了感染的危险因素，感染时能及时发现、报告。
3.病人能描述损伤的危险因素，无损伤发生。
4.病人体重维持在正常范围。
5.病人自述恐惧或孤独程度减轻。
6.病人能够描述移植物抗宿主反应的临床表现。
四、护理措施
1.移植前的护理
（1）供者准备：异基因骨髓移植应选择供者，供、受者抽血作组织配型，混合淋巴细胞培养，选择组织相容的亲属为供者来源。移植前2 周对供者进行循环采血，其目的是保证骨髓移植手术时有足够的新鲜血液提供给供者，以避免发生失血性休克，另外可以刺激骨髓造血干细胞生长。
（2）无菌层流室的准备：室内一切用物需经清洁、消毒、灭菌处理。室内不同空间采样行空气细菌学监测合格后方可进病人。
（3）病人准备：①心理护理：给病人介绍骨髓移植的有关知识、无菌层流室的基本环境及规章制度，以消除病人疑虑、恐惧感，使其处于接受治疗的最佳生理、心理状态；②移植前应对病人进行全面身体检查；③入室前3 天开始食用肠道不易吸收的抗生素，进食消毒饮食，五官给药；④入室前一天剪指（趾）甲、剃毛发（头发、腋毛、阴毛）。入室当天清洁灌肠，淋浴后用1：2000 洗必泰液药浴毕做病人皮肤皱折处的细菌培养，再更换无菌衣裤，包裹大单送入无菌室；⑤移植前一天行颈外静脉或锁骨下静脉置管术备用；⑥预处理：其目的是清除病人的骨髓细胞（正常及异常细胞）和去除病人的免疫功能。
2.术中的护理
（1）采集方法
1）骨髓液采集：在无菌室操作，给供者行硬膜外麻醉。自髂前、髂后多部位采集骨髓，采集量2×106／kg（单个核细胞）。采集的骨髓需立即置入含有肝素的保养液中，并充分混合后，过滤后装入血袋。
2）外周血干细胞采集：首先给供者肌肉注射粒细胞集落刺激因子或其他动员剂进一步体内扩增造血干细胞后进行采集。采集量外周血单个核细胞数（MNC）＞3×109／kg；白细胞分化抗原：＞2×106／kg；单一巨噬细胞系祖细胞：＞2×105／kg。
（2）骨髓液回输：在无菌层流室进行，经静脉插管处输入，6 小时输完，每袋骨髓液输至最后5ml 时应留在袋中弃去，以防脂肪颗粒引起肺栓塞。
3.移植后的护理
（1）感染的预防：感染是最常见的合并症之一，也是移植成败的关键。移植早期是感染危险期，感染率50%，细菌感染，尤以革兰阴性杆菌感染常见，常可致败血症，真菌感染可为霉菌肺炎。移植中期，病毒感染为全身合并症，常见单纯疱疹、口腔炎、巨细胞病毒性肺炎。移植后期，感染与有关，肺炎病毒感染多见。
1）无菌环境的保持：①控制入室人员，医护人员入室前应淋浴，更换清洁衣服。先用肥皂洗手，清水冲净后，再用0.2%洗必泰液泡手5 分钟，按无菌操作要求穿戴无菌洗手衣、裤，帽子、口罩，更换无菌拖鞋进入风淋室，经风淋3 分钟后进入无菌层流室；②地板、墙壁、门窗、室内物品每日用1%过氧乙酸擦拭。各室用臭氧消毒，每日3 次，每次30 分钟；③拖鞋、痰盂、便器用后分别浸泡入0.2%洗必泰液中30 分钟后方可使用；④定期细菌监测：物体表面、空气采样培养，每周1 次。
2）病人的无菌护理：①注意皮肤护理：用煮沸后开水配制1：2000 洗必泰液每日擦澡。静脉置管处隔日换药1 次；②庆大霉素或卡那霉素眼药水滴眼，0.2%洗必泰液清洗外耳道、鼻前庭，每日2 次；③口腔护理：根据口腔pH 测定酌情选定漱口液：口泰、呋喃西淋液、3%碳酸氢钠液、3%硼酸水等，可选用其中一种或二种于餐前后漱口或交替漱口；④用1：5000 高锰酸钾液便后、睡前坐浴，保持肛周及外阴部清洁，女病人月经期间增加外阴冲洗次数；⑤病人饮食需经微波炉消毒。食可削皮的水果，食前用0.2%洗必泰液浸泡30 分钟。
3）病情观察及护理：①每天要询问病人主诉，监测生命体征变化及精神状态。骨髓移植后病人白细胞总数一般在1 周内降到（0～0.1）×109／L，到第3 周左右白细胞总数可上升达1×109／L；②注意观察有无局部感染灶的存在，如咽部、痰液、大小便、肛周、皮肤、穿刺处有无异常等，必要时及时作血、尿、粪以及分泌物的细菌学培养和药敏试验，以利于有效抗生素的选择。
（2）心理护理：护士要满足病人的生理需要，运用骨髓移植的知识、护理技能，对病人进行认真的护理，同时多与病人密切接触、交谈，倾听病人的诉说，调节病人情绪，传递家属信息，以调动病人积极性。
（3）预防出血的护理：每日监测血小板计数，观察有无出血倾向，如出血点、瘀斑、口腔黏膜及牙龈有无出血，胃肠道以及颅内出血等，此时除一般止血外，输注浓缩血小板是非常必要的。
（4）预防排异反应和移植物抗宿主病的护理：①排异反应：异体骨髓细胞输注后，病人细胞免疫系统产生排除异体细胞的反应称为排异反应。主要表现为移植后病人的血细胞逐渐上升而又降低，骨髓造血细胞由增生好转又返回移植前水平，故移植后每天或隔天需作血常规检查，通常第2 周开始血象上升，第4 至6 周内血象恢复迅速，骨髓象转为正常。②移植物抗宿主病（GVHD）的预防及观察：植入的供者造血干细胞含有免疫活性，从而使病人的白细胞或组织细胞发生免疫反应，产生GVHD，临床表现有急、慢性两种。急性GVHD 在骨髓移植后3 个月内发生，在10 天内发生又称为超急性GVHD，主要表现为广泛性斑丘疹、皮疹、腹泻、肝功能异常等。3 个月以后发生的称为慢性GVHD，表现为局限性或全身性硬皮病、眼或口腔干燥、关节挛缩、吸收不良等。发生GVHD 后病死率较高，应密切观察，及时作相应处理。为预防GVHD 的发生，血液制品需用X 射线10～30Gy 照射后才能输注，以免带入免疫活性细胞，同时可用环孢素和甲氨蝶呤。用环孢素应经常做肝、肾功能及尿常规检查。
（5）饮食护理：鼓励病人进食，增加营养。以高蛋白、高维生素、易消化、无渣、清淡饮食为宜。
（6）防止损伤：注意病人安全，必要时加床档。
五、健康教育
1.休息与活动指导 出院后仍应保证充足的休息和睡眠，适宜的活动与锻炼：如散步、听音乐、太极拳等活动，每日睡眠保证在8 小时以上。
2.饮食指导 维持饮食平衡，食富含营养的食物，保证足够的液体。
3.预防感染的指导
（1）避免接触患病的人和家畜及其分泌物。
（2）避免在公共游泳池游泳。
（3）避免去人多云集的地方。
（4）注意保暖，预防感冒。
（5）注意饮食卫生，不食隔夜食物。
4.定期门诊复查血象和骨髓象。出现头晕、乏力、咽喉疼痛、咳嗽、腹泻、皮疹、发热及皮肤黏膜出血等症状或体征应及时就医。
六、护理评价
1.病人能陈述BMT 的过程、可能出现的并发症及如何配合治疗和护理。
2.病人降低了感染的危险因素，感染时能及时发现和报告。
3.病人能描述损伤的危险因素，无损伤发生。
4.病人能主动少量多次摄取营养食物，体重恢复在正常范围。
5.病人自述恐惧或孤独程度减轻。能积极配合治疗和护理。
6.病人能描述GVHD 的临床表现，能及时发现和报告病情的变化。